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1、XXXXXXXXX有限公司安全生产标准化表格汇总AQSC受控状态分 发 号编 制日 期审 核日 期批 准页 数日 期A/0版 本号发布日期：2013-10-01 实施日期：2013-12-01目 录安全生产目标实施情况监测表 AQJL-01-011部门安全生产工作季度考核表 AQJL-01-022纠正、预防措施处理单 TS-QR8.5-013安全生产目标调整申请表 AQJL-01-034安全生产组织机构登记表 AQJL-02-015安全管理人员基本情况登记表 AQJL-02-026安全管理人员登记卡 AQJL-02-037安委会安全专题会议汇总表 AQJL-02-048各级管理层安全生产责任制
2、权限培训记录表 AQJL-02-059安全生产责任制执行情况考核表 AQJL-02-0610安全生产责任制清单 AQJL-02-0711文件评审表 AQJL-02-0812安全生产委员会会议纪要 AQJL-02-0913xxxxxxx有限公司会议签到记录 AQJL-02-1014xxxxxxx有限公司会议纪要 AQJL-02-1115( )年安全生产费用提取计划 AQJL-03-0116年安全生产费用实施计划表 AQJL-03-0217计划外安全生产费用使用申请表 AQJL-03-0318（ 年度）安全费用使用台帐 AQJL-03-0419（ 年度）本公司安全物资购置台帐 AQJL-03-05
3、20（ 年度）员工保险台账 AQJL-03-0621（ 年度）受伤员工获赔记录 AQJL-03-0722安全法律法规与其他要求清单 AQJL-04-0123安全生产法律法规与其他要求台账 AQJL-04-0224安全法律法规与其他要求符合性评价表 AQJL-04-0325安全生产规章制度清单 AQJL-04-0426安全操作规程清单 AQJL-04-0527受控文件清单 AQJL-04-0628文件发放记录 AQJL-04-0729文件评审表 AQJL-04-0830文件更改申请单 AQJL-04-0931文件（档案）销毁记录 AQJL-04-1032文件（档案）借阅、复制记录 AQJL-04
4、-1133安全培训记录表 AQJL-05-0134培训申请表 AQJL-05-0235职工安全生产记录卡 AQJL-05-0336相关方安全教育培训记录表 AQJL-05-0437外来参观、学习人员安全教育培训记录表 AQJL-05-0538安全生产培训教育登记表 AQJL-05-0639安全生产培训计划表 AQJL-05-0740特种作业人员基本情况登记表 AQJL-05-0941特种作业人员登记卡 AQJL-05-1042( 年)安全文化建设实施计划 AQJL-05-1143设备、设施维护计划 AQJZ-06-0344设备、设施维护任务单 AQJZ-06-0445设备、设施维护验收单 AQ
5、JZ-06-0546设备台帐 TS-QR6.3-0147资产处置审核流程单 AQJZ-06-0648设备、设施验收记录 AQJZ-06-0749生产设备设施拆除施工作业申请表 AQJZ-06-0850设备、设施维护记录单 AQJZ-06-0951特种设备管理清单 AQJZ-06-1052特种设备仪器仪表清单 AQJZ-06-1153临时低压电气线路敷设审批表 AQJZ-06-1254临时低压电气线路敷设验收记录 AQJZ-06-1355电器设备设施检查表 AQJZ-06-1456电器设备设施检查计划表 AQJZ-06-1557生产设施设备(危险作业)检查表 AQJZ-07-0158危险作业申请
6、表 （作业票） AQJZ-07-0259危险作业项目登记表 AQJZ-07-0360安全违章行为通知单 AQJL-07-0461安全违章行为汇总表 AQJL-07-0562安全生产标志标牌设置清单 AQJL-07-0663承包商、供应商资格审查申请表 AQJL-07-0764相关方名录汇总表 AQJL-07-0865承包商、供应商（供方）评估表 AQJL-07-0966合格供方名录 TS-QR7.4-0267安全生产变更申请表 AQJL-07-1068变更实施计划表 AQJL-07-1169操作牌、停电牌申报表 AQJL-07-1270操作牌、停电牌发放记录 AQJL-07-1371停、送电（
7、开、关阀）登记表 AQJL-07-1472消防器材统计表 AQJZ-07-1573消防器材检查卡 AQJZ-07-1674隐患检查方案表 AQJL-08-0175重大隐患登记表 AQJL-08-0276隐患检查汇总登记台账 AQJL-08-0377隐患检查表 AQJL-08-0478重大事故隐患治理验证和评估表 AQJL-08-0579危险源辨识与风险评价表 AQJL-09-0180危险源登记、备案台帐 AQJL-09-0281危险源监控措施表 AQJL-09-0382危险源现场警示标志统计表 AQJL-09-0483危险源检查记录表 AQJL-09-0584本公司职业健康监护档案 AQJL-
8、10-0185职业危害监测记录 AQJL-10-0286员工职业健康档案台账 AQJL-10-0387职业危害检查表 AQJL-10-0488职业危害、预防和应急处理措施宣传检查表 AQJL-10-0589职业危害因素申报 AQJL-10-0690劳动防护用品发放台帐 ADJL-10-0791劳动防护用品发放记录 ADJL-10-0892计划外劳动防护用品使用申请单 ADJL-10-0993应急设施/装备/物资清单 AQJL-11-0194应急设施/装备/物资检查、维护、保养记录 AQJL-11-0295应急预案评审、修订记录 AQJL-11-0396救援训练计划 AQJL-11-0497救援
9、训练记录 AQJL-11-0598应急演练方案 AQJL-11-0699应急演练记录 AQJL-11-07100应急演练评估效果表 AQJL-11-08101事故应急救援报告 AQJL-11-09102安全事故报告 AQJL-12-01103事故现场抢救登记表 AQJL-12-02104事故、事件登记表 AQJL-12-03105事故、事件调查报告 AQJL-12-04106事故、事件回顾记录 AQJL-12-05107安全生产事故月报表 AQJL-12-06108安全标准化绩效评定计划 AQJL-13-01109安全标准化系统实施考评表 AQJL-13-02110绩效评定与持续改进报告 AQ
10、JL-13-03111安全标准化系统持续改进实施表 AQJL-13-04112安全标准化系统持续改进工作评定报告 AQJL-13-05113安全生产目标实施情况监测表 AQJL-01-01受监测部门： 序号考核内容考核结果达到未达到情况记录备注安全负责人： 监测员： 监测日期： 年 月 日部门安全生产工作季度考核表 AQJL-01-02 受考核部门： 20 年，第 季度序号考核内容分值自评考评备注1控制指标 无安全生产死亡事故否决指标102 无有责任交通安全死亡事故3 无直接经济损失百万元以上事故约束指标54 无有责任安全生产轻微事故5安全生产责任制落实及基础管理 安全生产工作会议情况56 每
11、月安全生产工作计划执行情况57 安全生产责任制落实情况58 安全生产投入的实效性59 安全检查情况510 台帐记录情况及信息上报情况1011 履约责任情况报告512现场安全管理及隐患排查 员工是否严格遵守操作规程1013 动态反映报警连锁装置完好及投运状况514 危险源监控责任及监控记录情况515 日常检查及排查隐患记录情况516应急救援及事后处理 各类不安全事件或事故记录情况517 对非安全事件通报及组织学习518 员工熟悉应急报警程序、应急处置办法519 演练方案、演练总结、评估改进情况5合 计100部门自评人： 考评人： 审核人： 考核日期： 年 月 日纠正、预防措施处理单 TS-QR8
12、.5-01发生部门纠正 预防不合格事实描述（或潜在不合格现象）发生部门签字：日 期：原因分析：发生部门签字：日 期： 纠正、预防措施发生部门签字：日 期：评审/批准意见评审人：日 期：验证记录 验证人： 日 期：安全生产目标调整申请表 AQJL-01-03申请部门申请时间原安全目标调整后目标调整原因生产发生重大变化经营发生重大变化技术条件发 生重大变化生产计划变 更申请部门意见 申请人(签名): 日期:安全分管领导意见审核人(签名): 日期:总经理意见 批准人(签名): 日期:安全生产组织机构登记表 AQJL-02-01（ 年）单位概况单位名称主要负责人安全组织机构名称部门数（个）车间数（个）
13、班组数（个）员工总数（名）专兼职安全员（名）组织机构成员概况任命组织机构成员时间成员姓名学历职务职称备注安全管理人员基本情况登记表 AQJL-02-02 序号姓 名性别身份证号码学历职务安全专业资格证书编号复审时间备注安全管理人员登记卡 AQJL-02-03姓 名性别出生年月学 历身份证号码部 门安全专业资格证类别职 务证书编号复审时间发证单位安全专业资格证复印件粘贴处：安委会安全专题会议汇总表 AQJL-02-04 序号会议名称日期会议主题编号备注各级管理层安全生产责任制权限培训记录表 AQJL-02-05 序号姓名职务培训内容培训人员 签名日期详见“各级管理层安全生产责任制与权限培训内容（
14、计划）安全生产责任制执行情况考核表 AQJL-02-06部门：姓名：职务或岗位：安全生产责任制本公司公司安全生产责任制度编号：执行安全生产责任制的情况考核结果考核人： 日期：安全生产责任制清单 AQJL-02-07序号责任制名称编号修订状态备注文件评审表 AQJL-02-08本次评审性质： 年度评审 修订文件 废止文件文件名称：文件编号：版本：文件生效（废止）日期： 年 月 日文件评审日期： 年 月 日评审参加人员签名（或见评审会议签到表）。（要求编制部门组织各部门相关的管理人员、技术人员及工人代表等）评审原因（按文件管理制度中所列原因填写）评审文件的主要内容：评审文件建议更改内容简述：文件评
15、审记录人： 年 月 日编制部门审核意见： 签字： 年 月 日分管领导审批意见： 签字： 年 月 日主要领导意见： 签字： 年 月 日备注：安全生产委员会会议纪要 AQJL-02-09会议时间会议地点参会总人数应到人数实到人数主持人记录人会议议题决议内容会议内容编号：_20_第_号注:会议纪要后面需附会议签到记录AQJL-02-10上海市一电机有限公司会议签到记录 AQJL-02-10会议名称: 会议时间: 会议地点: 序号所在部门参会人员签名上海市一电机有限公司会议纪要 AQJL-02-11会议时间会议地点参会总人数应到人数实到人数主持人记录人会议议题决议内容会议内容编号: 20 号 注:会议
16、纪要后面需附会议签到记录AQJL-02-10( )年安全生产费用提取计划 AQJL-03-01项目 年预算 年结算备注完善、改造和维护安全防护设备设施安全生产教育培训和配备劳动防护用品安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改职业危害防治，职业危害因素检测、监测和职业健康体检设备设施安全性能检测检验应急救援器材、装备的配备及应急救援演练安全标志及标识其他与安全生产直接相关的物品或者活动合计财务部意见:负责人(签名):日期:分管安全领导意见:分管负责人(签名):日期:总经理意见:总经理(签名):日期: 年安全生产费用实施计划表 AQJL-03-02 项目 年预算计划实施内容完善、改造和维护安全
17、防护设备设施安全生产教育培训和配备劳动防护用品安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改职业危害防治，职业危害因素检测、监测和职业健康体检设备设施安全性能检测检验应急救援器材、装备的配备及应急救援演练安全标志及标识其他与安全生产直接相关的物品或者活动合计计划外安全生产费用使用申请表 AQJL-03-03申请部门： 日期： 项目（或物资）名称项目性质投资总额申请理由及效果项目主要内容所需主要设备（材料）数量完成时间和进度领导审批意见审核人： 日期：（ 年度）安全费用使用台帐 AQJL-03-04序号时间安全费用使用项目资金投入（万元）验证人记录人(签名):（ 年度）本公司安全物资购置台帐 AQ
18、JL-03-05序号时间购置物资名称资金投入（元）验证人记录人(签名):（ 年度）员工保险台账 AQJL-03-06 序号姓名出生年月部门岗位工伤保险缴纳情况备注制表人(签名):（ 年度）受伤员工获赔记录 AQJL-03-07 序号姓名受伤情况伤残等级获赔时间获赔金额档案编号制表人(签名):安全法律法规与其他要求清单 AQJL-04-01部门： 序号法律法规与其他要求名称颁布部门颁布日期实施日期识别日期保存部门安全生产法律法规与其他要求台账 AQJL-04-02序号法律法规与其他要求名称颁布部门颁布日期法规/标准编号识别日期获取部门编制： 日期： 审批： 日期：安全法律法规与其他要求符合性评价表 AQJL-04-03序号法律法规及其他要求颁布部门识别日期符合性评价不符合的纠正措施纠正是否有效编制： 日期： 审批： 日期：安全生产规章制度清单 AQJL-04-04序号安全生产规章制度名称文件编号文件版号生效日期审核人签发人更新记录安全操作规程清单 AQJL-04-05序号安全操作规程名称文件编号文件版号生效日期审核人签发人更新记录受控文件清单 AQJL-04-06 序号文件名称文件编号版本保存期限部门备 注
