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1、第七章 尿路感染(urinary tract infection),定 义,尿路感染通常是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等，但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾盂肾炎。,病 因,尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占70以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。,铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色
2、葡萄球菌)多见于性生活活跃期妇女。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。,发病机制,一、感染途径 上行感染 血行感染,重点,证 据 女性多见,因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽；尿感再发者，其尿 道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿感者相同；女性性交后，如即作 膀胱穿刺尿细菌培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。,上行感染,细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着，而移行到肾。,上行感染,细菌从体内感染灶侵入血流到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，
3、很少见。如果发生，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。,血行感染,二、机体抗病能力 虽然细菌常可进人膀胱，但并不都引 起尿感，因为人体有自卫能力。,人体的自卫能力,在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、pH低，均不利于细菌生长；尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌；男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。,三、易感因素,尿路有复杂情况而致尿流不通,泌尿系统畸形和结构异常,尿路器械的使用,机体免疫力差,局部使用杀精化合物避孕,遗传因素,尿道内或尿道口
4、周围有炎症病灶,四、细菌的致病力 大肠杆菌的O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛(P菌毛)，它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。,流行病学,以女性居多，未婚少女2，已婚女性 5，孕妇7。男性极少发生尿感，50岁以后因前列腺肥大才较多发生。老年男女：发病率可高达10，但多为无症状细菌尿。有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为最常见。,急性膀胱炎的病理改变是粘膜充血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者有点状或片状充血，并可出现粘膜溃疡。,病理解剖,急性肾盂肾炎
5、可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。,病理解剖,病理解剖,病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时可有广泛性出血。较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常很广泛。,临床表现,急性肾盂肾炎,膀胱炎,无症状菌尿,尿路刺激征,腰痛,血尿,全身症状,实验室检查,中上输尿管点压痛肾区叩痛,有,无,无,无,有,仅有细菌尿,无,无,无,无,无,30%,有,可有,有,有,WBC E
6、SR尿中WBC尿细菌培养阳性，血培养可阳性，肾浓缩功能，可恢复,尿WBC，尿培养阳性，血培养阴性,并发症,一、肾乳头坏死 主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。IVP可见肾乳头区有“环形征”。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。,二、肾周围脓肿 除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。,并发症,实验室和其他检查,一、尿常规检查 尿蛋白 尿白细胞 增多 发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。少部分病者 镜下血尿明显，
7、极少数(5)可有肉眼血尿。,二、尿白细胞 有症状的尿感常有脓尿(又称白细胞尿)，即清洁尿标本尿沉渣的白细胞 5个高倍视野，更为准确的是用血细胞计数板计算，8106L。,实验室和其他检查,三、尿细菌学检查(一)尿标本的收集注意事项：晨起消毒外阴后，留取中段尿，尿液在膀胱内停留至少6小时；尿标本在室温下放置不超过1小时才作检验 在应用抗生素之前或停用抗生素后57天留取尿标本。,实验室和其他检查,重点,(二)尿细菌定量培养 临床意义：尿含菌量106m1，为真性细菌尿，常为尿感尿含菌量在104105m1者为可疑阳性，需复查；如为104m1，则可能是污染。,尿细菌学检查,重点,(三)尿沉渣镜检细菌 清洁
8、中段尿沉渣，不染色，用高倍镜(较暗视野)找细菌，如平均每个视野20个细菌(包括动或不动的)，即为有意义的细菌尿，其符合率可达约90以上。,尿细菌学检查,(四)化学性检查 目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊断尿感的敏感性是704，特异性是995。,尿细菌学检查,(五)细菌学检查的假阳性的原因假阳性可见于：中段尿的收集不规范，尿标本被白带污染；尿标本在室温下放置超过1小时才作检验；检验的技术有错误。,尿细菌学检查,(五)细菌学检查的假阴性的原因假阴性主要可见于：患者在近7天内用过抗菌药物；尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。,尿细菌学检查,四、其他
9、实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。,实验室和其他检查,五、影像学检查 注意：尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查(IVP)可作B超检查以排除梗阻和结石。,实验室和其他检查,女性IVP的适应证为 复发的尿感；疑为复杂性尿感；拟诊为肾盂肾炎；感染持续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应作IVP。,实验室和其他检查,诊 断,尿感的诊断，主要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。,诊 断,真性细菌尿的定义：在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养105m1；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种；膀胱穿刺
10、尿细菌定性培养有细菌生长。,重点,诊 断,但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养102ml，且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。,定位诊断,膀胱冲洗后尿培养法定位，其准确性超过90。,尿路感染患者如果尿中有白细胞 管型，则为上尿路感染。,尿沉渣检查抗体包裹细菌(ACB)。特异性、敏感性均不理想。,方法有：,临床上感染症状明显，T38，有明显肋脊角疼痛和叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。临床症状不明显者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。,定位诊断,鉴别诊断,一
11、、慢性肾盂肾炎 1.双肾不等大，长经相差15mm，2.肾盂肾盏变形，肾脏表面凸凹不平 3.肾小管功能损害，如夜尿多、尿比重下降。,鉴别诊断,本病尿频、尿急、尿痛更突出，结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，,二、肾结 核,鉴别诊断,三、尿道综合征 患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。,分为：感染性尿道综合征：最常见。有白细胞尿。由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。如沙眼衣原体检查阳性，夫妇同时给予米诺环素(二甲胺四环素)01g，一日2次，治疗2周，会取得疗效。,尿道综合征,尿道综合征,非感染性尿道综合征：较少见无白细胞尿，病原体
12、检查亦阴性，其病因未明，有学者认为可能是焦虑性精神状态所致。,治 疗,常用抗生素,1.半合成青霉素类：氨苄青霉素0.5-1g,每日2次肌注，或4-6g 加入液体中静脉滴注，每日1次；羧苄青霉素用法用量同氨苄青霉素：羟苄青霉素每日1-3g，分3-4次口服；氧哌嗪青霉素每日2-4g，可用于肌注或滴注。,2.氨基苷类 对杆菌感染疗效较好，常用 链霉素0.5g，每日2次肌注；庆大霉素8万单位，每日2次肌注，或24万单位加液体中静脉滴注，每日1次；卡那霉素0.5g，每日2次肌注；丁胺卡那霉素0.4-0.6g，可分次肌注或滴注。,常用抗生素,3.磺胺类 常用复方新诺明（每片含SMZ 0.4g,TMP 0.
13、8g)或增效联磺片2片，与等量碳酸氢钠同时服用以碱化尿液。,常用抗生素,4.喹诺酮类 常用吡哌酸0.5g，1日3次，氟哌酸、氟嗪酸0.1-0.2g，1日3次口服左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星,常用抗生素,5.头孢菌素 头孢羟氨苄每日2g，分2次口服；头孢氧哌嗪（先锋必）每日12g，肌注或滴注；头孢三嗪（菌必治）每日2g，肌注或滴注；头孢噻甲羧肟（复达欣）每日1g，肌注或滴注；头孢氨噻肟每日1g，肌注或滴注。,常用抗生素,疗效判断,见效：治疗后复查尿细菌转阴,失效：在治疗后仍持续有细菌尿或复发,治 疗,疗效判断,治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查1次，如
14、没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈,治 疗,一、急性膀胱炎,急性膀胱炎,单剂疗法SMZ0.4g6顿服或氧氟沙星0.2g3顿服,疗程结束一周后复查尿细菌定量培养,三日疗法SMZ0.8g，Bid3d或氧氟沙星0.2g,Bid3d,初诊,治 疗,复诊,14天抗菌常药物规常规治疗后仍有菌尿选敏感药物最大剂量口服6周同时做IVP,白细胞尿,无白细胞尿,说明细菌性膀胱炎已治愈，1个月后复查1次,尿培阳性,尿培阴性,无细菌尿,有尿路刺激征,无尿路刺激征,为同一细菌，说明为隐匿性肾盂肾炎，应给于14天抗菌药物的常规治疗,症状性肾盂肾炎,感染性尿道综合症,非感染性尿道综合症,尿培
15、阴性,尿培阳性,白细胞尿,二、急性肾盂肾炎,轻 型口服有效抗菌药物14天疗程，一般用药72小时即显效，如有效则不需按药敏换药。,治 疗,急性肾炎肾炎,较 重 型在未有药敏结果前，可暂时使用环丙沙星025g或氧氟沙星02g，每12小时1次，或庆大霉素lmgkg，每8小时1次，必要时可改用或加用头孢噻肟2g，每8小时1次。在获得药敏报告后，选用敏感抗菌药静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。,治 疗,急性肾炎肾炎,重 型 致病菌常为耐药G-杆菌，常用下列抗菌药物：半合成的广谱青霉素：如哌拉西林3g，q6h,ivgtt.氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素或庆大 霉素1mg
16、kg，q8h,ivgtt.第3代头孢菌素类：头孢曲松钠 1g，q12h,ivgtt,或头孢哌酮钠(cefoperazone)2g，q8h,ivgtt.,治 疗,急性肾炎肾炎,三、再发性尿路感染,治 疗,再发性尿路感染,分为复发和重新感染，再发者考虑用长期抑菌疗法作预防性治疗,再发性尿感,由原来的致病菌引起通常在停药1个月发生,复 发,重新感染,有另外一种新的致病菌引起,3天疗法，疗程完成后7天复查,症状消失，无细菌尿无白细胞尿,重新感染,长期低剂量抑菌疗法TMP50mg，呋喃妥因50mg，氧氟沙星100mg或复方磺胺甲噁唑1/2片每晚睡前排尿后口服1次,症状未消失有细菌尿有白细胞尿,复发（肾盂
17、 肾炎）,选择敏感的强效杀菌药治疗6周,治 疗,妊娠期尿路感染,可以用:阿莫西林 呋喃妥因或头孢菌素类,不宜用:四环素类氯霉素喹诺酮类,慎用:复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类,阿莫西林025g，q8h，po头孢拉定025g，q6h，po共服7天。治疗后要复查以确证治愈。,治 疗,孕妇的急性膀胱炎,治 疗,孕妇的急性肾盂肾炎,静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素,治 疗,妊娠中反复发生尿感者,可用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。,治 疗,50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿路感染，可用氧氟沙星02g，1日2次，疗程为14天。,男性尿路感染,治 疗,男性尿路感染,50岁以前男性尿路感
18、染少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎。可用环丙沙星或复方磺胺甲噁唑治疗1218周。,治疗后仍有不少患者会再发。再发者给予上述同样的治疗。常再发者可用长疗程低剂量抑菌疗法,再发者,治 疗,如患者有尿路感染症状，应立即予以强有力的抗菌药物治疗，并及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式，如改为间歇导尿或耻骨上膀胱造瘘引流。,留置导尿管的尿路感染,治 疗,留置导尿管的尿路感染,如患者没有尿路感染症状，而仅有无症状细菌尿，可暂不治疗，等到导尿管拔除后再治疗之。如给予治疗不但疗效差，且易招致耐药菌株感染。,治 疗,无症状细菌尿,妇女无症状细菌尿不予治疗,妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗,学龄前儿童的无症状细菌尿
19、，要予以治疗,老年人无症状细菌尿不予治疗,肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物7天,预 后,非复杂性急性尿感经治疗后，90以上可治愈，但易再发。,复杂性急性尿感治愈率低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。,预 防,多饮水、勤排尿(23小时排尿1次)，是最实用和有效的预防方法；经常注意阴部的清洁；尽量避免使用尿路器械，如必需留置导尿管，必须严格执行有关规范；,与性生活有关的常发作尿感，于性交后即排尿，并按常用量服一次抗菌药物作预防，能有较好效果；有膀胱输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯，即每一次排尿后数分钟，再排尿一次。,预
20、 防,尿路感染的临床表现：一、急性膀胱炎：尿急、尿频、尿痛、血尿、耻骨弓上不适等。二、急性肾盂肾炎：可有尿急、尿频、尿痛、腰痛、肋脊角压痛或叩痛和全身感染性症状。无症状细菌菌尿：无不适感觉.,小 结,(二)尿细菌定量培养 临床意义：尿含菌量106m1，为真性细菌尿，常为尿感尿含菌量在104105m1者为可疑阳性，需复查；如为104m1，则可能是污染。,小 结,真性细菌尿的定义：在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养105m1；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种；膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。,小 结,X线静脉肾盂造影检查的适应症女性IVP的适应证为 复
21、发的尿感；疑为复杂性尿感；拟诊为肾盂肾炎；感染持续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应作IVP。,小 结,尿路感染的鉴别诊断慢性肾盂肾炎肾结核尿道综合征,小 结,尿路感染治疗药物的选择：在未有药物敏感试验时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑（复方新诺明）。,小 结,尿路感染的疗效评定标准：见效：治疗后复查细菌尿转阴;治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查 1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅 为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈。治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或复发。,小 结,复习题,1、尿路感染的常见致病菌？2、尿
22、路感染的感染途径有哪些？3、急性肾盂肾炎的典型临床表现？4、根据国际细菌尿协会的建议，真 性细菌尿的定义是什么？,病例二,某患者，女性，32岁，“尿急、尿频、尿痛、腰痛、发热一天”就诊，伴周身乏力、头晕、食欲不振、下腹疼痛。未用任何药物治疗。查体：T：39.5，双中上输尿管点有压痛，双肾区叩击痛（+）尿常规：WBC（+），脓细胞（+）WBC管型（+）；血常规：WBC 21109/L 中性粒细胞增多。,该患考虑为何种疾病？诊断依据？应补充哪些检查？细菌学检查留取尿标本时应注意什么？细菌学检查的临床意义？真性菌尿的概念？,问 题,Good-bye,三、易感因素 在各种易感因素影响下，尿路抵抗力会被
23、削弱，容易发生尿感：尿路有复杂情况而致尿流不通畅：是最主要的易感因素，其尿感的发生率较正常者高12倍，有这种 情况的尿感称为复杂性尿感，常见于尿路有器质性梗阻(如结石梗阻)或功能性梗阻(如膀 胱输尿管反流)、尿路有异物存在(如结石、停留导尿管)、或有肾实质病变(如多囊肾、糖尿病肾病、肾移植)等；,泌尿系统畸形和结构异常：如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、海绵肾、马蹄肾。,尿路器械的使用：不但会将细菌带人尿路，而且常使尿路粘膜损伤，因而易引起尿感。一次导尿后，尿感的发生率为l，留置导尿管3天以上，尿感的发生率超过90，膀胱镜检查亦易引起尿感；,尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性煎列腺
24、炎等均易引起尿感。细菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素；,机体免疫力；如长期卧床的严重慢性病、艾滋病患者，长期使用免疫抑制剂(如肿瘤化疗、肾移植后等)，均易发生尿感；,局部使用杀精化合物避孕，使阴道菌群改变，大肠埃希菌显著增加，易发生尿感；,目前遗传因素日益受到重视，反复发作尿感妇女，其尿感的家族史显著多于对照组。由于遗传而致尿路粘膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增加，可增加尿感的易感性。,四、细菌的致病力 细菌进入膀胱后，能否引起尿感，和它的致病力有很大关系。以大肠杆菌为例，并不是它的所有菌株均能引起症状性尿感，能引起者仅为其中的少数菌株。如O、K和H血
25、清型菌株，他们具有特殊的致病力。,细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。细菌表面的菌毛是由蛋白质组成的头发样物，能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。例如能引起非复杂性尿感的大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛(P菌毛)，它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。,四、细菌的致病力,四、细菌的致病力此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。只有少数致病能力强的细菌才能引起非复杂性急性肾盂肾炎，相 反，复杂性急性肾盂肾炎，则不一定都由致病力强的细菌引起。,急性膀胱炎的病理改变是粘膜充血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者有点状或片状
26、充血，并可出现粘膜溃疡。,病理解剖,急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。,病理解剖,病理解剖,病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时可有广泛性出血。较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常很广泛。,临床表现,尿感的临床症状可无、可轻、可重。分述如下：一、急性膀胱炎 占尿路感染中的60。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症
27、状。常有白细胞尿，约30有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75以上，已婚妇女则可为凝固酶阴性葡萄球菌，约占15。,二、急性肾盂肾炎 急性起病，可有:1.全身感染性症状:如寒战、发热、，头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。2.泌尿系统症状:有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或(和)肾区叩痛、中上输尿管点压痛。一般无高血压及氮质血症。,急性肾盂肾炎,致病菌多为大肠杆菌，其他较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌等引起，仅约5为粪链球菌等球菌引起。肾浓缩功能可下降，但治疗后恢复正常。但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同，仅凭临床表现很难鉴别。,是一种隐匿型尿感，
28、即患者有细菌尿而无任何尿感症状，常在健康人群中进行筛选时，或因其他慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现。其发病率随年龄增长而增加，超过60岁的妇女，可达10。,无症状细菌尿,无症状细菌尿,细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。细菌尿不会影响老人的寿命。孕妇有无症状细菌尿者约占5，如不治疗，有约20以后会发生急性肾盂肾炎，故产前检查应包括尿细菌定量培养。,并发症,一、肾乳头坏死 是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症或导致急性肾衰竭。主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。IVP可见肾乳头区
29、有“环形征”。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。,二、肾周围脓肿 常由重症急性肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌常为革兰阴性杆菌，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。凡是重症急性肾盂肾炎，治疗后病情仍加重者，应考虑有此并发症的可能。超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。,并发症,定位诊断,膀胱冲洗灭菌后尿培养：患者排空膀胱后从导尿管向膀胱内注入药液（生理盐水100ml、卡那霉素1g、a糜蛋白酶10 mg），留取45分钟后排空膀胱，再用2L无菌生理盐水分次冲洗膀胱，如果灭菌前尿细菌培养菌落计数 105，灭菌后每15分钟1次，共5次尿培养均阴性，为膀胱炎；,定位诊断,膀胱冲洗灭菌后尿培养：如果灭菌后第25次中有1次尿培养菌落计数102ml，且比第一次尿菌落计数多10倍，则为肾盂肾炎。,
