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1、第五章 常用急救与监护技术,谢 瑞 云,第一节 常用急救技术,一、气管插管术与护理气管插管术是将特制的导管插入气管内建立人工气道，进行机械通气的常用操作方法。,气管插管目的,保持上呼吸道通畅进行机械正压通气防止胃内容物误吸入呼吸道对气管、支气管树进行吸引，以清除分泌物,气管内插管（endotracheal intubation）是通过口腔或鼻腔经喉把特制的气管导管插入气管内,气管插管,分类深度：气管导管、支气管导管、单腔二囊管品种：有囊、无囊 路径：经口、经鼻材质：橡胶、PVC、镀硅、象牙白、硅胶,各类气管导管,气管插管分类 3路径,鼻腔插管,经口导管,经鼻导管,所有接头术前不宜过紧，便于修剪
2、时取下,型号标示要易于护理查验,经鼻导管 材质应尽量柔和，考虑到对鼻粘膜潜在的伤害,经口气管插管,通过病人的口腔将导管经咽和喉插入气管内。优点与缺点,经鼻腔气管插管：通过病人的鼻腔将导管经咽和喉插入气管内。优点与缺点,经鼻气管插管,是指通过病人的鼻腔将导管经咽和喉插入气管内。,一、气管插管术与护理【适应症】【禁忌症】【术前准备】【操作方法】,气管插管,【适应症】严重低氧或高碳酸血症。气道分泌物过多或出血需要反复吸引者。有上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。因诊断或治疗需要，在短时间内反复插入支气管镜者，为减少患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管。,经口插管方法,用物准备：尺寸大小
3、适合：男7.5mm-9.5mm；女7.0mm-9.0mm喉镜、牙垫、插管内芯、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸器、10ml 注射器一支、吸氧设备及其它必备药物。,经口插管方法,用开口器打开患者口腔，在喉镜目视下将带有金属导管芯的气管插管插入患者口腔、经过声门至气管内，迅速拔出金属导芯。充气囊8-10ml。如插管30 秒内未完成，须暂停行人工呼吸，提高血氧饱和度后，再重新开始。判断插管是否在气管内。用简易呼吸器给较大容量送气，听诊双肺闻及明显呼吸音；胃部听诊无气过水音；呼出气二氧化碳监测波形改变；观察患者氧合改善情况，改善良好证明在气道内。放入牙垫，妥善固定插管，清除气道内分泌物，接呼吸机。拍胸片
4、，确定插管是否在隆突上1-2cm。,经鼻插管方法,同经口插管步骤的-。检查鼻腔有否堵塞、感染、出血、骨折等。选择通畅的一侧，用棉签沾清水清洁鼻腔。将不带金属导芯的气管插管沿鼻腔的解剖走向轻轻插入，经过后鼻甲到达口腔内时，在喉镜目视下，用插管钳在口腔内夹住插管向下送入气管内。确认插管在气管内。妥善固定插管，吸除气道内分泌物，接呼吸机。记录插管外露数值。拍胸片确定或调整插管深度。,监护要点,1、观察病情：生命征、意识、导管有无移位。2、固定导管：检查导管距门齿或鼻翼的刻度并记录。,掌握,监护要点,3、气囊的管理：要求高固定封堵好，压力小(压力过高-气管壁缺血，压力过低-漏气)。气囊压力应该保持在1
5、5到25 cmH2O之间，除非有医生的明确指示。评估气囊的漏气情况清除气囊上方的分泌物4、维持气道通畅：无菌操作、及时吸出分泌物。5、口鼻腔清洁护理。,6、并发症的观察与护理：窒息肺不张肺部感染气道黏膜损伤喉炎,7、气管导管拔管指征,只有当病人的呼吸通气量和咳嗽、吞咽反射已恢复正常以后，血气监测基本正常。拔管前必须将存留在口腔、鼻、咽喉以及管道内的分泌物吸引干净，边吸引边拔管。指导病人深呼吸和咳嗽。拔管后应视情况给以吸痰、吸氧，检查有无声嘶、呼吸困难等症状。拔管后禁食4-6小时，防止呛咳、误吸发生。,二、气管切开术及护理,气管切开术是切开颈段气管前臂，使病人通过新建立的人工通道进行呼吸的一种手
6、术。可迅速解除或防止呼吸道梗阻，明显减少解剖死腔，维持有效通气量。,经气道造口气管切开术,导管可以使空气直接进入气管和肺内，而不通过鼻腔、咽和喉。,热敏性硅化PVC材质,不透X线蓝线,Soft Seal气囊柔软密封,楔型尖端,105度弯曲,PORTEX气管切开导管特点,橄榄头带孔内芯,透明弹性固定翼,可选择带侧孔,BLU吸痰式气切,PORTEX吸痰式气管切开导管,吸痰式气切,气管切开,【适应症】需长期机械通气者。已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物。因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，不能行气管插管者。对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。,经气道造口气管
7、切开术,优点：好固定、不易引起导管移位；口腔护理容易；可行口腔运动以进行交流；可经口腔进食；病人也可以进食并提早活动。减少因长期的气管插管而造成的咽、口或鼻的损伤；可发音（适当操作）；方便脱机。是长期的人工气道常用的插管方法。缺点：操作较难；易引起肺部感染；引起气管狭窄的危险。,气管切开导管可以使上呼吸道生理死腔量减少最多150ml或50%（Pritchard，1994）（见图1和1A）。与经口插管相比，在降低气道阻力的同时提高肺泡的通气。请注意以上这些因素取决于气管切开套管的大小和型号。,【术前准备】【操作方法】,气管切开方法-手术配合,用物准备气管切开包、皮肤消毒物品、气管切开套管、5ml
8、、10ml 注射器各1支、凡士林纱条、无菌纱布、垫肩用小枕、无影灯、吸痰设备。氧气装置简易呼吸器监护仪药品准备2%procaine 4ml0.9%盐水500ml抢救药品。,操作配合备好用物，合理放置。调好灯光，接好吸引器。向患者做好解释，以取得配合。保证静脉输液通道畅通。摆好患者体位，取仰卧位，肩下垫一小枕，使颈部伸直，气管居中。打开气管切开包，与手术医生做好配合。监测患者生命体征。配合术者吸痰。插入套管成功后，固定好气管切开套管，固定带松紧度以能伸入一小指为宜。,监护要点,1、气切套管固定牢固切口不宜过大过低，否则易脱出。固定套管的固定带松紧度适中，以能伸入一小指为宜。固定带的松紧度应定时检
9、查并随时调整。,掌握,监护要点,2、床边备吸引器、吸引管等抢救设备,掌握,气管套管同样型号和小一号急救呼吸球和麻醉面罩麻醉咽喉镜、氧气气切-呼吸机连接断开楔10ml注射器 吸痰设备，导管和手套 不要让病人离开这些设备,监护要点,3、保持套管清洁通畅：无菌操作4、注意观察切口及切口周围敷料及情况5、套管接呼吸机的护理,气管切开护理注意事项,术后h内，患者床旁必须备好无菌气管切开包一个，以防发生意外时及时应用。如果在此期间发生脱管，及时请耳鼻喉科医生处理，不得擅自将套管插回。密切观察伤口有无渗血，及时更换喉垫。出血量多时,应及时静脉或局部给予止血药，或请耳鼻喉科医生处理。观察伤口周围有无皮下气肿、
10、感染等并发症。伤口每日换药1次，为预防感染可在伤口部适量应用庆大霉素等抗菌素。使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒一次。外套管在术后7-10天伤口形成窦道后，每2-4周更换消毒1次。,6、并发症的观察与护理皮下气肿气胸及隔气肿岀血,中期并发症,套管被分泌物阻塞。可以突然或渐进发生。极少在有充足的水合作用、湿化和吸痰情况下发生。气切瘘口部位感染。支气管感染。由于气囊充气不对称、过度充气造成的溃疡、狭窄和其它症状，使气道软化。气管-食管瘘道形成。,后期并发症,当套管移位时，气管内的肉芽组织可能引起呼吸困难。气切部位存留窦道。气管扩张。气囊部位气管狭窄。需要处理的结痂,7、拔管护理拔管前堵管-拔管
11、严密观察呼吸变化蝶形胶布封闭拔管后床边备气切包、抢救物品,三、环甲膜穿刺术及护理,环甲膜穿刺术 在环状软骨及甲状软骨之间正中可触及一凹陷为穿刺点。各种原因引起的急性上呼吸道梗阻，在短时间不能立即建立其他人工气道时可行环甲膜穿刺术,环甲膜穿刺术,PORTEX迷你气切套管操作简便,【适应症】【操作方法】【监护要点】消除紧张恐惧心理注意观察穿刺部位监测生命征，若急性上呼吸道梗阻未见改善或解除，应立即行气管切开。,四、呼吸机的临床应用与护理,机械通气的目的改善通气改善换气降低呼吸氧耗,缓解呼吸疲劳,【呼吸机对人体的影响】,呼吸系统循环系统中枢神经系统肾功能肝胃肠道,机械通气的指征,呼吸衰竭经常规治疗效
12、果不佳通气指标潮气量35每分钟通气量20等气体交换指标PaO250mmHgPao2/FiO2200,呼吸机的分类,（四）按照吸气向呼气的切换方式（1）压力切换型；（1）容积切换型；（3）时间切换型；（4）高频呼吸机；（5）混合型多功能呼吸机。（五）按应用对象（1）成人呼吸机；（2）小儿呼吸机；（3）成人小儿兼用呼吸机。（六）按呼气向吸气转化的方式（1）控制型；（2）辅助型或同步型；（3）混合型多功能呼吸机。,【接口连接】,面罩气管插管气管切开喉罩,【呼吸机通气模式】,1、控制呼吸(CMV:controlled mechanical ventilation):呼吸 频 率(呼吸周期）由机器决定，
13、用于病人没有自 主呼吸或自主呼吸频率不好时。2、辅助呼吸(AMV:assist mechanical ventilation)：病人呼吸 触 发机器，用于自主呼吸好但潮气量不够的病人。（参数：触发时间窗、触发灵敏度）PSV VSV MMV CPAP PEEP BIPAP,3、辅助/控制(A/C)（常用）,触发时间窗触发灵敏度 压力触发：-0.5-3cmH2O（+PEEP）流量触发：26L/min,【呼吸机应用的监护要点】,（一）一般护理1、心理护理2、呼吸道管理：随时保持呼吸道通畅，严格无菌操作，及时清除分泌物，加强气管插管、气管切开的护理，防止导管脱出、移位。3、口腔护理4、营养支持5、康复
14、护理,掌握,【呼吸机应用的监护要点】,（二）加强护理1、病情观察2、呼吸机监护,报警界线的设置,VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%30%左右。气道压力报警上限为病人实际气道压力加上1015mmHg(约35-40mmHg)。吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右。温度报警上限为37，下限为30。,3、并发症护理,呼吸性酸中毒：维持恰当的PaCO2和PH目标:PaCO2=7.30速度:2-3天内达到目标.PaCO2下降过快可致代谢性碱中毒呼吸性碱中毒：合理调整潮气量和呼吸频率,3、并发症及护理,机械通气相关性肺炎气压伤:气胸，纵隔气肿血流动力学影响:回心血流量减少,肺血管阻力增大，出现休克和低血压。气管套管相关并发症:痰痂阻塞,气管狭窄,气管食管瘘消化系统:腹胀,黄疸,胃肠道出血,最常见,（三）呼吸机撤离与护理,撤离指征撤离方法气管导管拔出的护理,谢 谢,
