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1、缺血性脑血管病的外科治疗,航空总医院创伤脑血管神经外科,13911389897,金永健,各类脑血管病（脑卒中）的发生率,脑梗塞：63%,脑出血：23%,蛛网膜下腔出血：10%,其他：4%,心源性脑栓塞,动脉粥样硬化性脑梗塞,腔隙性脑梗塞,脑梗塞病发病特点的随时代推移,6,15,79,22%,43%,26%,33%,41%,35%,动脉粥样硬化性脑梗塞,腔隙性脑梗塞,欧美型脑梗塞为主体,40年代,60年代,90年代,颅外血管病变颅内血管病变,动脉粥样硬化血管,颈动脉分歧部病变,正常血管的断面,动脉硬化血管的断面,临床分类A.无症状性B.局部脑机能障碍 1 TIA 2 脑卒中 a 病期1 恢复期2
2、 恶化期3 安定期 b 病型1 脑出血2 蛛网膜下腔出血3 AVM出血4 脑梗塞a）发生机理1 血栓性2 栓塞性3 血行动态,b）临床病型1 动脉硬化型2 心源性栓塞3 腔隙型C.血管性痴呆D.高血压性脑病病理分型1 梗塞2 出血3 缺血性神经细胞坏死4 缺血性白质病变,外科干预的缺血性脑血管病,CVD-III,TIA发作原因的新观点,以前：脑血管痉挛、血流动力异常（低血压、血管狭窄闭塞）,最近：1.动脉硬化微小血栓。2.血流动力异常。,依据 1.抗血小板治疗有效。2.抗脑血管痉挛无效效果不佳。3.颈动脉内膜剥脱术或支架置入术有效。,TIA发生的发生机理,脱落的微小栓子,栓子闭塞血管后自溶,颈
3、动脉狭窄,1.动脉硬化微小血栓。2.血流动力异常。,无症状性脑血管病,1.无脑血管病既往史.2.有脑梗塞病灶.3.多在体检时发现（5%，50岁以上）。4.不同程度的脑缺血症状（眩晕、视力，记忆力）,无症状性脑血管病的发病机理,动脉粥样硬化性血栓,穿通支血管闭塞,颈动脉狭窄,动脉粥样硬化性血栓,反复发作TIA,无症状脑梗塞,延迟性神经细胞死亡,远隔离神经细胞死亡,脑萎缩脑积水（NPH）,血管性脑痴呆（学习记忆力下降）,急性脑梗塞,急性细胞坏死,反复发作的 TIA，无症状脑梗塞的转归,1/3首次发作后3年内发生脑卒中 1/3反复发作TIA 1/3的患者自然缓解,缺血发作率 8%/年 脑梗塞发生率=
4、10 倍,外科干预是缺血性脑血管病的重要手段,脑动脉硬化,溃疡闭塞狭窄,血栓,栓塞,抗血栓抗凝固治疗,超急性期治疗,TIA发作无症状性,治疗,PTA 血栓溶解术,Stent支架CEA,Bypass,脑梗塞慢性期,Stent支架CEA,Bypass,TIA 无症状性脑血管病 脑梗塞慢性期,一、非急性期缺血性脑血管病的神经介入治疗,治疗对象,缺血性脑血管病介入治疗方法,支架治疗颈动脉内膜剥脱颅内外血管搭桥,颅外段动脉狭窄支架成形术,一、颈动脉起始段狭窄。二、椎动脉起始段狭窄。三、锁骨下动脉狭窄。,无症状，血管管径狭窄程度80或有症状（TIA或卒中发作），血管管径狭窄程度50者。血管管径狭窄程度50
5、，但有溃疡性斑块形成者。血管屈曲程度较轻，导管能通过狭窄部。高龄患者或全身基础疾病多，全身状况差的病人。对侧颈动脉高度狭窄或闭塞的病人。病变C2以上的高位病变。内科抗凝固治疗效果不显著的病人。CEA或放射线治疗后再度狭窄。夹层动脉瘤。某些肌纤维发育不良者，动脉炎稳定期有局限性狭窄。急性动脉溶栓后残余狭窄。,颈动脉起始段支架置入术适应症,颈动脉起始部狭窄支架置入术,术前,术中使用保护伞,术后,患者，男性，73岁，反复TIA发作半年,典型病例,椎-基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中，内科抗凝或抗血小板聚集治疗无效。一侧椎动脉开口狭窄程度70，另外一侧发育不 良或完全闭塞。有症状的双侧椎动脉
6、开口狭窄50。,椎动脉起始部狭窄支架置入术适应症,患者，男性，59岁，反复发作头晕6个月。,典型病例,椎动脉起始部狭窄,支架置入术中,后扩张,支架置入术后,椎动脉起始部狭窄支架置入术,血管狭窄超过50，有颅内缺血症状。血管造影或血管超声提示，有“盗血现象”。双上肢血压相差30 mmHg以上。,锁骨下动脉起始部狭窄支架置入术适应症,患者，女，48岁。主因头晕，右上肢麻木而入院。,导丝穿过狭窄部,锁骨下动脉狭窄支架置入,支架置入术后,锁骨下动脉狭窄,锁骨下动脉起始部狭窄支架置入术,典型病例,1 颅内段颈内动脉，大脑中动脉狭窄。2 颅内段椎基底动脉狭窄。,颅内动脉狭窄成形术,症状性颅内动脉狭窄60。
7、狭窄远端血管正常，后循环病变血管长度20 mm，前循环病变血管长度15mm。急性动脉溶栓后残余狭窄。临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经 功能障碍 无严重全身性疾病，如心脏、肝脏、肾脏功能衰竭,颅内动脉狭窄成形术适应症,患者，男，58岁主因头晕，耳鸣3年而入院。,治疗前,治疗后,支架置入,狭窄血管,颅内基底动脉狭窄成形术,典型病例1,8 个月随访,男性，48岁，频繁发作右侧肢体无力。,典型病例2,大脑中动脉狭窄,缺血性脑血管病的手术治疗,1.CEA,2.Bypass,颈动脉内膜剥离术方法（CEA）,颈动脉内膜剥离术方法（CEA）,全身麻醉经鼻插管体位tin-up,mild rotatio
8、n术中监测stump pressure,EEG,TCD血管夹闭前肝素投入（100 IU/kg）缝合结束后中和肝素縫合续服抗血小板剂术后天MRI复查,1病变内膜剥离,取出的病变斑块,2剥离后,3血管缝合后,颈内动脉内膜剥脱术（CEA）,手术切口,CEA,年龄，心脏病变全身麻醉困难高位病变,到达困难屈曲病变柔性斑块高度钙化,CEA和介入法的选择,颅内外搭桥手术,STA-MCA+颞肌贴覆,血压管理 平均动脉压 75mmHg避免过渡换气:PaCO2 45mmHg术中 抗凝:血管吻合前肝素2000-3000单位,吻合后中和肝素,颅内外搭桥手术,搭桥血管,颞肌贴覆,硬膜翻转,手术切口,颞浅动脉-大脑中动脉
9、搭桥,搭桥术后,颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术,颅内外搭桥手术,搭桥血管,123I-IMP SPECT（术后）,35.0,42.5,27.7%,21.6%,rest,diamox,脑血管储备能力,额叶顶叶的脑储备明显上升.,术前,术后,39.1,50.0,37.9,32.9,48.8,34.4,28.6%,4.7%,二、急性期缺血性脑血管病的外科治疗,脑卒中重症度部位范围时间治疗理念,经皮血管形成术,颈动脉内膜剥离术,血栓溶解术,NMDA受体拮抗剂,（抗血栓剂+脑保护剂）,血行再建术,急性期脑卒中治疗的关键,缩短缺血时间,减少损伤程度,抗凝固，血小板剂,自由基消除剂,取得时间窗,Time wind
10、ows,谷氨酸放出抑制,缺血性脑卒中发作类型,完全闭塞(代偿支缺乏)完成型完全闭塞(代偿支形成)进展型不完全闭塞(血栓缓慢形成)（阶梯,缓慢）反复闭塞开通(血栓自溶)可逆型(RIND),Genton E,et al.Stroke 8:150-175,1977,大脑中动脉狭窄急性期血流再建时间,代偿支形成不完全闭塞（残存血流）血栓自溶,CT无梗塞 较小梗塞,进展型脑卒中血流再建时间?,3-6h,完成型,进展型,6h,Perfusion,penumbra,Diffusion,急性缺血期可挽救领域（半暗区）,1.单纯溶栓（破碎或取栓）-栓塞、血栓，溶栓后血流通畅2.单纯PTA 单纯血管狭窄严重或闭塞
11、 3.溶栓+PTA-溶栓后血流不通畅，血管狭窄严重4.溶栓+PTA+择期Stent-择期复查血管狭窄严重 5.溶栓+择期搭桥-择期复查血管狭窄严重或闭塞,急性期缺血性脑卒中的治疗方法,急性血栓性脑梗塞动脉内溶栓的适应症,颈动脉系统1 血栓性脑梗塞。2年龄在80岁以下。3有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续 1h以上。4大脑中动脉血栓合并狭窄或颈内动脉闭塞或狭窄（浮动血栓除外）。5已形成代偿性血管形成或穿通支闭塞除外（由于时间窗长可考虑搭桥术）。6溶栓后血行动力性狭窄应早期行血管成形（PTA）或支架（STENT）治疗。7发病在6 h之内。椎基底动脉系统1血栓性脑梗塞。2年龄在80岁以下。3有明显
12、的神经功能障碍，且逐渐加重持续 1h以上。4对侧椎动脉闭塞或基底动脉血行障碍5溶栓后行PTA or STENT治疗（治疗效果不佳）6 24-72小时以内,大脑中动脉狭窄致脑梗塞机制,动脉狭窄,动脉狭窄,动脉粥样硬化,血栓形成,急性期血流再建病例,症状:轻度偏瘫 单瘫 失语发病时间:年 8-48小时.发病形式:缓慢进展,交替波动,例数(年龄:38-68y;平均61.3 y)男:9 女:6 合计:15,单纯狭窄8例,狭窄合并血栓7例,血流再建方法,狭窄处血栓 7例 单纯溶栓 3例 溶栓+PTA 2例 溶栓+择期Stent 2例 溶栓+搭桥 1例,单纯狭窄或闭塞 8例 单纯PTA 3例 PTA+择期
13、Stent 2例 搭桥 3例,轻度狭窄:单纯溶栓 中度或重度狭窄:PTA+择期支架或搭桥,结果,11(73.3%)2(13.3%)2(13.3%),完全恢复好转无改善或加重,28 patients of progressing stroke in the anterior circulation ICA=8,MCA=20Complete RecoveryRemain mild symptoms(ADL1)No recoveryDeath,12(42.9%)11(39.3%)3(10.7%)2(7.1%),Ogawa A,et al.Acta Neurochir(Wien)112:100-105
14、,1991,急性期溶栓和PTA,机械破碎:微导丝,微导管,球囊。尿激酶：分别在血栓远端和近段各12万单位/10 min,最多50万单位。PTA:球囊直径2-2.5mm,1-2次扩张,不求完美。,狭窄段血管直径小于2mm 狭窄段极度成角颅内动脉弥漫性狭窄慢性完全闭塞,除外:,急性动脉溶栓术,男、38岁，混合性失语，右侧上、下肢肌力II级,缓慢加重8小时.,急性动脉溶栓术,女、66岁，语言不清，右侧肢体活动障碍反复交替发作12小时。,单纯血管成型术(PTA),治疗前,治疗后,三个月,12个月,男性，68岁，左侧肢体无力,缓慢进展性发作10小时。,before,PTCBA,after,溶栓PTA,治疗前,溶栓，扩张,治疗后,女性，67岁。左侧肢体偏瘫,反复发作,进行性加重9小时。,结论,1 大部分缺血性脑血管病是由动脉硬化导致血管狭窄或血栓脱落引起。2 不同时期的缺血性脑血管病，可通过外科干预达到良好的治疗效果。3 早期诊断早期治疗以及选择恰当的介入或外科手术治疗是影响预后的关键。,谢谢！,
