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1、实用临床医学,授课老师：杨书侠,为什么要学？,健康是人生永恒的主题是我们健康管理的必修课，是基础，同时也起着承上启下的作用,内容概述,诊断学临床常见疾病：哮喘、高血压、糖尿病、冠心病等,诊 断 学,定义：运用基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。基础学科 临床学科,桥梁学科,诊断学的内容,病史采集（history taking）：即问诊 症状：主观体格检查（physical examination）体征：客观实验室检查（laboratory examination）辅助检查（assistant examination）,症状和体征（symptom and sign）,症状是患者
2、病后对生理功能异常的自身体验和感觉。是病史的重要组成部分。研究症状的发生、发展及演变，对作出初步诊断或印象，可发挥重要的作用。体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。体征对临床诊断的建立可发挥主导作用。,呼吸科、心脏科、消化科 内科 血液科、内分泌、肿瘤科 神经内科、风湿科等 外科 妇科 儿科,临床常见疾病,分类,临床医学的进展,近年来，由于分子生物学、细胞生物学、分子遗传学、免疫学、计算机技术和基础医学的理论和技术的快速发展，医学也相应地发展很快,医学模式的转变 生物医学模式 生物心理社会医学模式 循证医学（evidence-based medicine）中西医结合,第一节 发 热(Fe
3、ver),定 义,由于各种原因所致的体温调节中枢的功能障碍，使体温升高超过正常范围，称为发热。,一、体温概述,测量部位：体温昼夜变化规律：清晨低，午后16时最高24小时内体温波动范围一般1，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高。儿童体温较高，老年人较低。,注 意,在体温测量前应避免活动、进餐、茶饮等；测量前将水银柱甩至35.0以下；揩净测量部位腋下汗液，用力加紧体温计；保证测量时间，510分钟；获取体温计读数时，不能用手捏、拿水银端。,二、病因与临床分类,1.感染性各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,病毒性肝炎：乏力，低热，厌油 腻，肝区疼痛，皮肤、结膜黄染
4、，尿呈豆油色，肝肿大，肝功转氨 酶升高，HBSAg(+)化脓性阑尾炎：上腹部疼痛转 移性右下腹疼，压痛，反跳痛，肌紧张，发热，末梢血WBC,2.非感染性无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。,三、临 床 表 现,1.发热的分度低热 37.338中等度热 38.139高热 39.141超高热 41以上,2.发热的分期、特点和临床表现（1）体温上升期 特点：产热大于散热 临床特点：畏寒，皮肤苍
5、白、“鸡皮”和 寒战等,特点：产热和散热在高水平保持相对平衡 临床表现：皮肤颜色发红，自感酷热和皮肤干燥。,（2）高热持续期,（3）体温下降期,特点：散热大于产热 临床表现：大量出汗甚至脱水。,汗出热退,3、发热时机体的代谢与功能的变化,物质代谢的变化 生理功能的变化 防御功能改变,物质代谢的变化,糖代谢：糖的分解代谢加强脂肪代谢：脂肪分解明显加强，使患者渐渐消瘦；另一方面，脂肪的分解代谢增强和氧化不全，患者可以出现酮血症和酮尿 蛋白质代谢：蛋白质分解代谢加强及摄入和吸收蛋白质减少,物质代谢的变化,在体温上升期，使尿量减少；在高温持续期，皮肤和呼吸道水分丢失增加，严重者可以出现脱水；在体温下降
6、期，因尿量的恢复和大量出汗，Na+和C1-的排出增加，可加重脱水。,水电解质代谢：,生理功能的变化,中枢神经系统心血管呼吸消化功能泌尿功能,生理功能的变化,中枢神经系统：头痛、头晕甚则烦躁、谵妄、幻觉和抽搐昏迷等。心血管：心律加快甚则循环衰竭（有心脏病病者应重视）,生理功能的变化,呼吸功能：呼吸加快、加深消化功能：食欲减弱、口干舌燥、腹胀、便秘等泌尿：尿量减少,防御功能改变,有利有弊抗感染能力的改变 对肿瘤细胞的影响（发热疗法）,四、热型及临床意义,发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各有相应的热型。
7、根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,1.稽留热（continued fever),体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1度。常见于肺炎及伤寒高热期。,稽留热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,2.间歇热(intermittent fever),体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,间隙热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,3.不规则热,发热
8、的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。,不规则热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,注 意 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。热型交互并存 故特征性热型变得不典型或变成不规则热.,五、伴 随 症 状,寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。,昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。,口唇单纯疱疹,皮疹：常见于麻疹、猩红热
9、、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。,猩红热,麻疹,风疹,传染病分类,甲类传染病也称为强制管理传染病，包括：鼠疫、霍乱、非典。乙类传染病也称为严格管理传染病，包括：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热等.丙类传染病也称为监测管理传染病，包括：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病
10、等。,传染病消长的历史回顾,1347-1351年，欧洲黑死病流行，2400万人死亡。18世纪欧洲死于天花的人数占所有死亡的10%。19世纪全球传染病死亡人数占总死亡人数的50%60%1918年全球甲型流感流行，发病5亿以上，死亡人数超过2000万 20世纪中、后期的全球传染病死亡率低于10%。1970年代后，传染病复燃和新生，发病或死亡明显回升。1980年5月8日，WHO宣告：全世界消灭了天花。1995年全球1700万人死于传染病，占死亡人数的32%。1991-2002年，WHO宣布美洲、欧洲消灭了脊髓灰质炎。WHO计划2005年全球将最终消灭脊髓灰质炎。20世纪末，有效控制了麻风、白喉、鼠疫
11、等。,从全世界的卫生状况看，传染病仍然是各国最重要的卫生问题。在发达国家，性传播疾病、病毒性肝炎及一批由各种病原引起的上呼吸道感染仍然是疾病控制和预防工作中的主要病种；在大多数发展中国家，各种传染病对人类健康的危害更为严重，传染病仍是这些国家发病与死亡的主要病因。,牛海绵状脑病（BSE），俗称疯牛病。第一个病例是1985年在英国发现的，到1991年8月英国共发现病牛35627头，到1995年已证实病牛1015万头。,疯牛病,此次疯牛病暴发，造成了英国20-30万头被处死并焚烧。同时英国牛肉及牛肉制品的出口受到了严格的限制，给英国农牧业造成了巨大的损失。同时可能被BSE感染因子的牛估计超过1百万
12、头，而这些牛、牛肉及其制品被投入市场消费或使用。,结核病 500万例血吸虫病 100万例艾滋病 60万例 乙型肝炎病毒携带者 1.2亿例慢性乙型肝炎 3000万例,我国传染病发病情况严峻,皮肤黏膜出血,黄疸,见于肝胆疾病或急性溶血性疾病，胆道结石伴感染、急性肝炎、急性溶血等,咳嗽、咳痰：多见于呼吸系统疾病，感冒、扁桃体炎、肺炎等。尿频、尿急、尿痛：泌尿系统感染腹痛、呕吐、腹泻：消化系统病变，急性胃肠炎等，,六、防 治 要 点,1.病因治疗：如感染性疾病需使用有效抗生素。非感染性疾病的处理原发病。如烧伤、中暑等。2.一般处理 饮食清淡、补充足够的营养物质、维生素和水等。,3.对症治疗,降温标准青
13、壮年患者，一般状态良好，38.5或者39，可予物理降温，大于39，可药物降温老年患者、婴幼儿、心功能较差，体温超过38 38.5 时，可考虑药物降温,注 意！,必须及时解热的病例高热40心脏病患者妊娠期妇女儿童,方法,物理降温（酒精擦浴、冰袋、冷水等）药物降温（柴胡、扑热息痛、安痛定肌注等）针刺放血病因未明确前，慎用或禁用激素降温,其它 各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等。,注 意！,忌见热退热 忌立用抗生素：,抗生素是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”。,案例,20
14、06年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果因为他有一个特别的生活习惯。患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。,抗生素,有效治疗細菌感染的药物不能治疗病毒引起的感染，包括伤風、感冒,第二节 疼 痛,头痛胸痛腹痛,一、头痛定义,头痛是指额、顶、颞及枕等部位的疼痛，为临床常见症状。,二、病 因,颅脑病变：感染、脑血管意外、脑肿瘤、颅脑外伤
15、、偏头痛等；颅外病变：颈椎病、鼻窦炎、眼部疾病等；全身性疾病：急性感染、心血管病、中毒、中暑、月经期及绝经期头痛等；神经官能症：神经衰弱、癔病等。,偏头痛,偏头痛的患病率在欧美国家为15002000/10万人，发病率为1015；在中国，患病率为732.1/10万人，发病率为0.06,偏头痛,与劳累、失眠、情绪紧张及月经期有关多见女性，半数有家族史阵发性一侧剧烈头痛，严重时整个头部，多半恶心呕吐常间歇性反复发作，病程持久,男性，38岁，反复右侧头痛3年，再发7天。每年都是9、10月份出现，其间几乎每天都会头痛，有时一天发作两次。主要表现为右眼眶及额颞部疼痛，程度较重，右眼充血、流泪，有时睁都睁不
16、开。头痛时坐立不安，常觉恶心，没有呕吐、怕光、怕声等情况，每次2个小时左右完全恢复正常。,病 例,头痛疾病的国际分类,原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛及其它三叉自主神经性头痛 其它原发性头痛继发性头痛 归因于头和（或）颈部外伤的头痛 归因于颅或颈部血管疾病的头痛 归因于非血管性的颅疾病的头痛,归因于某些物质或它的戒断的头痛归因于感染的头痛归因于代谢疾病的头痛归因于颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口、或其它头面部结构疾病的面部痛归因于精神疾患的头痛颅神经痛，中枢性或原发性面部痛及其它头痛 颅神经痛和中枢性疾病有关的面部痛 颅神经痛，中枢性或原发性面部痛及其它头痛,又称歇斯底里 系由于明
17、显的心理因素（如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等）作用于易感个体引起的一组病症。,癔病定 义,病因,精神因素特别是精神紧张、恐惧是引发癔症的重要因素。,临床表现,癔症的临床表现甚为复杂、多样癔症性精神障碍癔症性躯体障碍（运动和感觉）癔症的特殊表现形式：癔症的集体发作，又称流行性癔症。,治 疗,心理治疗为主，药物治疗为辅（1）暗示疗法（2）催眠疗法（3）宣泄疗法（4）认知疗法,（5）心理分析疗法和认识领悟疗法（6）行为疗法（7）家庭疗法（8）药物治疗,三、临床表现,发病情况 头痛部位：有单侧或双侧、局部或弥散、浅表或深部等头痛发生和持续的时间,头痛的程度 头痛的性质 影响头痛
18、的因素,四、伴随症状,喷射样呕吐和意识障碍：脑血管意外、颅内压增高；眩晕：椎一基底动脉供血不足、小脑肿瘤等；发热：感染性疾病；视力障碍：青光眼、脑肿瘤等。,五、头痛的预防,（一）对功能性头痛或是颅外疾病引起的头痛 正确认识疾病，树立起自信心。积极配合治疗，消除自我的不良暗示;提倡有规律地生活和工作。睡眠充足、饮食结构合理、戒除不良嗜好;积极参加感兴趣的文体活动。积极治疗原发病;正确作用药物预防。,（二）对于普通的紧张性头痛,最好的方法是避免紧张的处境和任何可能导致紧张的行为 不要长时间保持同一姿势 自助疗法：和别人谈一些与目前的烦恼或困难无关的事情，轻松一下。躺下休息片刻或洗一个温水浴以松驰自
19、己。非药物疗法，例如生物反馈法、放松疗法和其他使头部肌肉和血管松驰的疗法,六、头痛的护理方法,轻度头痛，可放松休息，也可服用止痛药，如去痛片、阿司匹林等。如有剧烈头痛，必须卧床休息。环境要安静，室内光线要柔和。注意观察病人的神志是否清楚，有无面部及口眼歪斜等症状的出现。,服止痛药注意事项,按时、按量服用 尽早服用，疼痛要止不用忍 不宜用可乐或果汁等饮料服用，尤其不建议以茶、咖啡服药,六、头痛的护理方法,可按头痛的部位给予针灸、按摩治疗，前额痛可取印堂、合谷、阳白穴，两侧痛可取百会，后顶痛可取风池、外关等穴位。有头痛眩晕、心烦易怒、夜眠不佳、面红、口苦症状的病人，应加强其精神护理，消除病人易怒、
20、紧张等不良情绪，以避免诱发其他疾病。高血压病人应注意休息，保持安静，按时服降压药。对一些病因明确疾病引起的头痛，应先控制病情，以缓解疼痛。,胸痛,胸壁疾病：疼痛部位固定，局部有压痛。呼吸系统疾病：气胸、胸膜炎等心脏与大血管疾病：胸主动脉瘤等 消化系统疾病：食管病变、肝胆系统纵隔疾病：纵隔病变,病 因,气胸的含义：胸膜腔：气胸的发病条件：气胸的病因分类：,1外伤性；2医源性；3自发性,胸膜腔积气,由壁层和脏层胸膜构成的潜在性腔隙,胸膜破裂,气 胸,临床表现,胸痛：多为诱发（持重物、屏气、剧烈运动）、突发，刀割样或针刺样疼痛。呼吸困难：典型症状。程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关 刺激性干
21、咳：气体刺激胸膜。,气 胸,2009年7月29日,李冰冰出院，外籍帅哥捧百合花开道,发病年龄：青壮年胸痛，多考虑为结核性胸膜炎、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、自发性气胸、心肌炎、心肌病等。中老年人的胸痛应多考虑为心绞痛、心肌梗死、肺癌等。,临床表现,胸痛部位：心绞痛、心肌梗死、带状疱疹等；,带状疱疹,临床表现,胸痛的性质与强度：胸痛持续时间：心绞痛的疼痛多呈阵发性，持续数分钟缓解。心肌梗死的胸痛则 持续时间较长；影响胸痛的因素：劳累、过强体力劳动、精神紧张、情绪激动等。,临床表现,吞咽困难：常见于食管疾病，如反流性食管炎；咳嗽或咯血：提示为肺部病变，可能为肺结核、肺炎、肺癌等；胸闷及呼吸困难
22、：见于呼吸系统疾病和心血管系统疾病，如气胸、心肌梗死等；发热：可见于炎症性病变，如大叶性肺炎、结核性胸膜炎。,伴随症状,病因治疗：若疑为心绞痛者，可舌下含服硝酸甘油或心痛定；对关节、肌肉或神经性疼痛的患者，可局部贴用止痛膏或服芬必得、止痛片等。原因未明者速送医院：主动脉瘤破裂、心梗可致猝死。,防护原则,腹 痛,病 因,胃、十二指肠：炎症、溃疡或破裂穿孔,肝胆疾病：急性肝炎、胆囊炎、结石等,胰腺：急性胰腺炎、胰腺癌等,肠腔疾病：胃肠痉挛、炎症（肠和急性阑尾炎）、梗阻,妇科疾病：盆腔炎、异位妊娠破裂等,泌尿系统疾病：感染、结石等,突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐。发冷、发热
23、、纳差、腹胀。10%病人可有轻度黄疸。过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发。胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，莫菲(Murphy)征阳性。30%-50%病人可触及肿大胆囊有压痛。,急性胆囊炎,注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸，烤食物。保持大便畅通。要改变静坐生活方式，多走动，多运动。要心胸宽阔，心情舒畅.,预 防,剧烈的上腹痛，并多向肩背部放射 恶心呕吐 全身症状：可有发热，黄疸等。,急性胰腺炎,暴饮暴食,大量饮酒一醉方休,1.转移性右下腹痛 2.胃肠道反应 3.全身表现 阑尾穿孔形成腹膜炎寒战、体温 明显升高 门静脉炎寒战、高热、轻度黄疸,急性阑尾炎,声东击西,腹痛部位 腹痛的性质与程度 影响因素,临床表现,发热：常见于急性胆道感染、急性胆囊炎、急性阑尾炎、胃肠炎等；腹泻：常见于急性肠炎、食物中毒、腹型过敏性紫癜等；黄疸：常见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌、慢性胆道感染、慢性胰腺炎或胰头癌等；血便：痢疾、胃、十二指肠溃疡出血等。,伴随症状,病因处理：消炎、抑酸、胃肠痉挛时止痉等。对症处理：休息、被动体位缓解疼痛、禁食或清淡饮食；腹痛剧烈并伴有呕吐、高热、血便者，应速送医院治疗。,防护原则,Thank you!,
