第六章妊娠并发症妇女的护理课件.ppt

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1、第六章 妊娠并发症妇女的护理,第一节 流产1、叙述流产、早期流产、晚期流产的定义。2、流产的临床类型及表现以及护理办法。,【定义】,流产（abortion/miscarriage）：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。早期流产：流产发生于妊娠12周以前者。晚期流产：流产发生在妊娠12周至不足28周者。自然流产、人工流产。,第一节 流产,【病因】,胎儿因素:染色体数目（三体、单体X、三倍体、四倍体）结构异常（染色体易位、断裂、缺失）母体因素：全身性疾病、内分泌失调、免疫功能异常、生殖器官疾病、创伤、不良生活习惯胎盘因素：滋养细胞发育和功能不全外界不良因素,第一节 流产,【病理】,妊

2、娠8周：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固妊娠产物多数可以完全从子宫壁分离而排出。妊娠8 12周：胎盘绒毛发育繁盛，与脱膜联系较牢固妊娠产物往往不易完整分离排出。妊娠12周后：胎盘已完全形成，流产时先有腹痛后排出胎儿、胎盘。,早期流产：先流血后腹痛晚期流产：类似足月产,第一节 流产,【临床表现及处理原则】,主要临床症状：停经、腹痛、阴道出血,（一）先兆流产：,停经、阴道流量，量月经、微腹痛,卧床休息、减少刺激、保胎（防盲目）,第一节 流产,【临床表现及处理原则】,（二）难免流产：,阴道流血量增多、阵发性腹痛加重、羊水流出、胚胎组织堵在宫颈口。,一旦确诊，尽早排空宫内组织、防出血性休克

3、/感染。,第一节 流产,【临床表现及处理原则】,（三）不全流产：,妊娠物部分残留宫内，阴道持续流血。,一旦确诊，及时排空宫腔内容物。,（四）完全流产：,阴道流血逐渐停止，腹痛消失。,一般无需特殊处理。,第一节 流产,【临床表现及处理原则】,（五）稽留性流产：,是指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。,妊娠后宫体不增大，早孕反应消失或胎动消失。,一旦确诊及时促使宫内物排出。,第一节 流产,【临床表现及处理原则】,（六）习惯性流产：,指自然流产连续发生3次或以上者，通常发生在同一个月份。早期流产原因：黄体不全、甲状腺功能低下、染色体异常晚期原因：宫颈内口松弛、子宫肌瘤、子宫畸形等,预防为主；查明

4、原因；保胎应超过发生流产的月份。,第一节 流产,【鉴别】,第一节 流产,【辅助检查】,（一）B超：可显示有无胎囊、胎动、胎心（二）妊娠试验：放射免疫法/酶联免疫吸附试验测HCG（三）其他检查：孕激素测定，染色体检查,第一节 流产,【治疗要点】,（一）先兆流产：保胎，卧床，减少刺激，黄体不全肌内注射黄体酮（二）难免流产：尽早使胚胎及胎盘组织排出，防止出血和感染（三）不全流产应及时行吸宫术或钳刮术，清除宫腔残留组织（四）完全流产：无感染不需处理（五）稽留流产：排出处理，防止DIC（六）习惯性流产：查明原因，纠正、治疗,第一节 流产,【护理】,（一）护理评估病史身心状况诊断检查（二）可能的护理诊断及

5、合作性问题有感染的危险：与阴道出血时间过长有关潜在并发症：出血性休克（三）预期目标,第一节 流产,【护理】,（四）护理措施1.先兆流产孕妇的护理认真执行医嘱提供生活护理稳定情绪2.妊娠不能再继续者的护理配合终止妊娠手术监测生命体征；防治感染,3.健康教育识别诱因提供相关信息4.心理护理,第一节 流产,【护理】,（五）结果评价出院时护理对象体温、白细胞数正常。先兆流产孕妇配合治疗过程，继续妊娠。护理对象识别诱因并能列举预防措施。,第一节 流产,先兆流产,习惯性流产,【小结】,第一节 流产,安女士，26岁，停经3个月伴恶心、呕吐，妊娠试验(+)，近1周有阴道流血，3天来流血量增多，伴下腹阵发性疼痛

6、，检查：宫颈口能容2指，子宫体妊娠3个月大小，最可能的诊断是（）A.先兆流产 B.子宫肌瘤 C.不完全流产 D.难免流产 E.葡萄胎,对稽留流产的产妇处理不妥的一项是（）A.凝血功能检查 B.备血 C.输液准备 D.遵医嘱给乙烯雌酚 E.保胎处理 先兆流产与难免流产主要鉴别是（）A.阴道流血时间长短 B.下腹疼痛程度 C.宫颈口开大与否D.子宫大小是否与孕周相符 E.妊娠反应轻重,第二节 异位妊娠,掌握：1、异位妊娠的定义 2、临床表现 3、护理诊断及护理措施,思考：正常妊娠发生的部位,子宫体腔内膜,如果妊娠没有发生在正常的位置？,异位妊娠（主要介绍输卵管妊娠）,定义：当受精卵在子宫体腔以外着

7、床，习称宫外孕。输卵管妊娠最多见。宫外孕和异位妊娠的关系：异位妊娠包括宫外孕和宫颈妊娠。,病因,任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素，均可造成输卵管妊娠。1、输卵管病变：慢性炎症2、发育不良或功能异常：影响受精卵运行。3、受精卵游走：向对侧输卵管游走4、其他：周围肿瘤、节育器放置、药物避孕失败,病 理,输卵管妊娠的结局,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,多见于输卵管壶腹妊娠，胚胎部分或全部从输卵管壁剥离，形成,输卵管妊娠完全流产,输卵管妊娠不全流产,出血不多,可发生大出血,输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚死亡机化，与周围组织粘 连形成包块，为陈旧性宫外孕。,输卵管妊娠流产或

8、破裂后，囊胚存活，绒毛组织种植在原处或腹腔脏器、大网膜处获取营养 继续生长，形成继发性腹腔妊娠。,临床表现,停经、,阴道出血、,腹痛、,症状：,晕厥与休克。,体征：,妇科检查:阴道后穹窿饱满、触痛；宫颈举痛；子宫稍大而软，内出血多时有漂浮感；附件区可触及包块。,腹部检查:下腹有压痛、反跳痛、腹肌稍紧张、移动性浊音.,程度与阴道出血量不成正比,疑有腹腔出血时是一种简单而可靠的诊断,辅助检查:,阴道后穹窿穿刺,B超检查,HCG测定,腹腔镜检查,子宫内膜病理检查,抽出暗红色不凝固血液,输卵管内见到妊娠囊或胎心搏动,放射免疫法测血中-HCG,腹腔内出血,适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产早期病人,仅见蜕膜

9、，未见绒毛,输卵管妊娠病灶,治疗要点,主要是手术治疗：纠正休克，手术抢救，输卵管切除术或保守性手术（腹腔镜手术，穿刺妊娠囊并吸液，注射MTX药物）药物治疗：MTX干扰DNA合成，胚胎发育停止、死亡，或中药活血化瘀，消炎杀胚期待疗法：少数出血轻微无破裂者可发生自然流产或被吸收,护理评估,病史身体评估：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。心理社会评估,护理诊断 护理目标,1、潜在并发症：出血性休克2、恐惧：3、预感性悲哀4、自尊紊乱,1、保持生命体征稳定，无并发症发生2、情绪稳定，配合治疗和护理3、正视事实，

10、维持自尊,护理措施,1、做好协助检查。2、心理护理3、观察生命体征4、保守治疗5、手术前、后准备6、急性内出血病人的护理7、健康教育：手术后禁止性生活和盆浴1个月,练习,有关宫外孕，哪项是正确的（）A输卵管峡部妊娠发生率最高B壶腹部妊娠最易发生破裂 C阴道流血与腹痛症状成正比 D后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血 E阴道排出物中有蜕膜的碎片与绒毛,异位妊娠的病因有（）慢性输卵管炎 盆腔肿瘤压迫输卵管输卵管发育不良受精卵游走 全身小动脉痉挛,第三节 妊娠期高血压疾病,简介是妊娠期特有的疾病，发病率9.4%，国外是7%-12%。出现一过性的高血压、蛋白尿、水肿等症状。严重时可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰

11、竭、胎盘早剥和弥漫性血管内凝血，会危及母婴健康甚至生命。,高危因素,初产妇年龄 小于18岁或大于40岁多胎妊娠高血压病史或家族史慢性高血压严重营养不良慢性肾炎,病理,1、基本病理变化是全身小血管的痉挛。外周血管阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白渗漏，造成血压升高、水肿、蛋白尿及血液浓缩。,2、主要脏器的病理变化：脑：缺血水肿，栓塞，点状出血肾脏：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死。肝脏：静脉窦内压 门静脉出血，肝细胞出血坏死，肝被膜下出血。心血管：心肌缺血间质水肿，点状出血血液：容量浓缩 凝血子宫胎盘血流灌注：底蜕膜血管动脉粥样硬化 胎盘绒毛变性，出血，梗死 胎盘早剥。,分类与临床

12、表现,分类 临床表现,子痫 慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/LBP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,处理原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强

13、护理密切观察病情变化,1、妊娠期高血压,产前检查：一旦出现，应增加产前检查的次数，有无出现头痛、眼花、上腹部不适等主诉。休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位，以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。,饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入。间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。,2、子痫前期,应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。,解痉：首选硫酸镁,作用机制：阻断神经和肌肉间的传导，使骨骼松弛；缓解血管痉挛状态；减少血管

14、内皮细胞损伤；改善氧代谢；用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。,用药方案：静注：首次负荷剂量：25%MgSO4 20ml+10%GS 20ml，iv（5-10min缓慢)。继之，25%MgSO4 60ml+5%GS 1000ml，iv drop，1-2g/h。肌注：（根据血压情况，决定是否加用肌内注射）25%MgSO4 20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次，每日总量为25-30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。,毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射减弱或消失，继之出现全

15、身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。注意事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16次；尿量不少于25ml/h或600ml/24h；,镇静：常用地西泮、冬眠合剂等。降压：延长孕周或改变围生期结局。用于血压160/110 mmHg，或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。,适时终止妊娠,终止妊娠的指征：子痫前

16、期患者经积极治疗24-48h仍无明显好转者。子痫前期患者孕周已超过34周。子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。,终止妊娠的方式：,引产：剖宫产：,护理评估,病史身体评估症状：体征：水肿-凹陷性的或非凹陷性的“+”水肿局限于踝部、小腿“+”水肿延及大腿“+”水肿延及腹部、外阴“+”全身水肿或伴腹水,护理诊断,组织灌注量改变：体液过多：有受伤的危险（母亲和胎儿）：焦虑：,【护理措施】,轻度患者的护理：Home care1.休息：810小时，左侧卧位。2.饮

17、食：蛋白质80100g/d（1.5g/d/kg）不限盐 钠6g/d 免高盐饮食 钙 2g/d。3.用药指导4.加强监护：增加复诊次数5.健康教育 引起重视，主动配合、识别危险信号、学会自我监测。,第四节 妊高征,【护理措施】,中、重度妊高征妇女的护理1.休息：卧床休息，保证环境安静。2.饮食：低盐饮食。3.加强监护（1）孕妇：包括血压、体重、尿蛋白以外，按需测量肝、肾功能、心电图、B超等。（2）胎儿：听胎心、测胎动，量宫高腹围等。,第四节 妊高征,【护理措施】,（四）子痫病人的护理1.制止抽搐：执行医嘱，使用MgSO4及镇静剂。2.保持呼吸道通畅：p105。3.防止受伤：专人守护，拉起床栏4.

18、减少刺激：诊治措施要集中，避免光声刺激。5.加强监护：包括母儿情况及产兆。6.实施终止妊娠。,第四节 妊高征,【护理措施】,（五）用药护理硫酸镁是治疗中、重度妊高征首选药物。1.硫酸镁的用药方法：（1）肌肉注射：肌注后2小时血中浓度达高峰，但局部刺激作用强。（2）静脉用药：静脉推注或滴注。用药后约1小时，血中浓度达高峰，但体内维持时间短。可避免肌肉注射所致局部疼痛。,注射时宜肌肉深部注射，并加用普鲁卡因。,第四节 妊高征,【护理措施】,（五）用药护理2.监护措施（1）用药前及用药期间监测（2）测血压（3）床边准备10%葡萄糖酸钙（4）用药期间监测胎心（5）分娩后继续用药，可维持48小时（6）预

19、防宫缩乏力,宜用宫缩剂，但禁用麦角新碱！,第四节 妊高征,膝腱反射存在呼吸16/分尿量25ml/h（或600ml/24h）,【结果评价】,1.治疗期间，病情得到控制。2.治疗期间，没有出现硫酸镁中毒反应。3.孕妇顺利分娩健康新生儿。4.出院时，病人没有出现产后并发症。,第四节 妊高征,第四节 前置胎盘,定义：孕28周后，胎盘附于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘发病率约0.5%是妊娠晚期出血的主要原因之一 多见于经产妇，尤其是多产妇。,【病因】,1.内膜损伤：刮宫、分娩、手术。2.胎盘面积过大：多胎。3.胎盘异常：副、膜状胎盘。4.受精卵的滋养

20、层发育迟缓。,分类,中央型前置胎盘（完全性前置胎盘）：出血量最多部分性前置胎盘:边缘性前置胎盘:,临床表现,无诱因无痛性反复性阴道出血是主要症状常发生于中期妊娠后期自然发生，具有反复性从少量出血至严重大出血程度不等，有时临床表现类似胎盘早剥50以上患者出血发生在妊娠36周前，仅有2发生在妊娠40周以后。5.阴道出血是否有腹痛是鉴别前置胎盘和胎盘早剥的关键点，但仍有10前置胎盘患者合并有胎盘早剥。,期待疗法原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。,前置胎盘围产儿死亡率与终止妊娠时孕周密切相关优点:最大限度保证胎儿成熟减少孕妇病率部分前置胎盘患者胎盘移行，转化为正常位置胎盘患者应住院治疗，严密监

21、护,期待疗法,使用宫缩抑制剂抑制子宫不规则宫缩促胎肺成熟药物应用宫颈环扎术36周左右分娩较适宜严重出血者，禁用期待疗法,终止妊娠,大出血休克前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、近预产期反复出血或临产后出血较多阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。剖宫产能迅速接受分娩，提高胎儿存活率，又能迅速减少或制止出血。处理前置胎盘的主要手段,并发症,产后出血 植入性胎盘产褥感染,第五节 胎盘早剥,定义 妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，成为胎盘早剥,病因,孕妇血管病变：子痫前期，子痫、慢性高血压，慢性肾病等2.机械性损伤：撞击摔倒，性交，脐带过短，脐带绕颈，

22、分娩时子宫内压骤降3.子宫静脉压突然升高：仰卧位低血压综合征4.其他：不良生活习惯如吸烟酗酒吸毒等,【类型及病理生理变化】,显性剥离/外出血型:属于轻型（多见）隐性剥离/内出血型:属于重型 子宫胎盘卒中混合性出血,【临床表现】,1.腹痛:突发性、剧烈腹痛。2.阴道流血:为有痛性出血;休克程度与出血不成比例。3.子宫强直性收缩:压痛明显、胎位不清。4.皮肤、粘膜有出血倾向：DIC征象。,阴道出血,晚期妊娠阴道出血，应考虑胎盘早剥可能，应立即进行检查约 80%胎盘早剥患者会有阴道出血临床表现.,临床特点,胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时

23、尚未危及宫内胎儿内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡,处理原则,纠正休克及时终止妊娠防止产后出血凝血功能障碍的处理：输新鲜血、输纤维蛋白原、输新鲜血浆、肝素、抗纤溶剂 预防肾功能衰竭,前置胎盘和胎盘早剥,第六节 早产,定义：妊娠满28周不满37周之间的分娩早产儿特征：体重大多2500g,各器官发育不成熟，易患呼吸窘迫征、坏死性小肠炎、动脉导管持续开放、视网膜病变、脑瘫等，75%围生期死亡属早产,病因,1.孕妇因素：急性阑尾炎、严重贫血、慢性肾炎、妊高症、肝内胆汁淤积症、妊娠合并心脏病、子宫畸形2.胎儿、胎盘因素：双胎妊娠、羊水过多、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎

24、、前置胎盘、胎盘早剥及母婴血型不合等,临床表现,1.主要是子宫收缩2.不规则收缩 规则收缩，伴有血性分泌物或出血3.规律宫缩:20min4次，60min 8次,宫颈管消退75%，宫颈进行性扩张2cm以上,治疗原则,1.胎儿存活、无明显畸形、无胎儿窘迫、胎膜未破，休息，用药物控制宫缩，延长孕周2.胎膜已破，早产不可避免，分娩并提高早产儿存活率,护理措施,1.预防早产2.药物治疗：-肾上腺素受体激动剂，抑制子宫平滑肌收缩，利托君，沙丁胺醇，副作用：HR，BP，恶心、头晕、血糖硫酸镁，拮抗钙离子对子宫收缩的活性，副作用：监测呼吸、膝反射、尿量其他：钙离子通道阻滞剂、前列腺素合成酶抑制剂，不常用,3.

25、胎心监护，自测胎动、35周前早产，遵医嘱，用糖皮质激素促胎儿肺成熟 4.选择最佳分娩方式5.提供心理护理,第七节 过期妊娠,1.定义：平时月经规则，超过42周没有分娩者2.后果：难产、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡3.病因：雌孕激素比例失调，孕激素 胎儿畸形如垂体缺如 头盆不称或胎位异常 遗传因素,病理变化,1.胎盘：功能正常、功能减退2.羊水：明显减少，约30%减少至300ml,羊水胎粪污染3.胎儿：胎盘正常，继续增重；胎盘功能衰退，胎儿成熟障碍，I期小老人，II期胎儿缺氧，胎粪排出，围生期死亡率高：III期长期粪染，预后较II期好,处理原则,1.综合分析，选择适当的分娩方式2.引

26、产，人工破膜加缩宫素3.剖宫产：胎盘功能不良，巨大儿，胎位异常，妊娠合并症及并发症，胎儿窘迫,第八节 羊水量异常,1.羊水量过多2000ml（池深7cm)病因：胎儿畸形（神经管缺陷、消化道畸形）、多胎、糖尿病等后果：易发妊高症、胎位不正、早产、胎盘早剥、产后出血治疗与护理：胎儿畸形，人工破膜引产 胎儿正常不足37周左侧卧位休息 羊膜穿刺减压，每小时500ml,一次1500ml,分娩期处理，人工破膜，缩宫素预防产后出血,2.羊水量过少,定义：羊水量300ml(池深2cm)病理：胎儿泌尿道畸形，胎盘功能不良，胎膜早破，母体因素如药物使用等S/S：宫高腹围明显小于同期妊娠，轻微刺激即可宫缩，临产宫缩剧痛，不协调，产程长治疗、护理：终止妊娠、羊膜腔灌注法、健康指导,