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1、第三章 分娩期妇女的护理,护理学院 焦艳,FISH,FISH,学习目标,1、掌握早产、足月产、过期产的概念。2、掌握影响分娩的因素。3、掌握子宫收缩的特点及骨盆各平面的重要径线。4、熟悉枕先露的分娩机制。5、掌握先兆临产及临产的诊断。6、掌握产程分期。7、掌握各产程的临床表现并正确陈述其相应的护理措施。8、掌握胎盘剥离的征象、新生儿阿普加评分法。,FISH,分娩delivery,妊娠28周以后，胎儿及其附属物从母体全部娩出的过程，称为分娩,早期流产,晚期流产,早产,足月产,过期产,妊28周,7个月,妊37周,9个半月,妊42周,10个半月,FISH,第一节 影响分娩的因素,FISH,影响分娩的
2、因素,产力产道 胎儿产妇的精神心理状态,FISH,定义：将胎儿及其辅助物从子宫内逼出的力量分类主力辅力,产力,子宫收缩，简称宫缩,腹肌和膈肌收缩力 第二产程时，先露下降压迫骨盆底及直肠，反射性引起肌肉的收缩，导致出现排便感及屏气。肛提肌收缩 宫口开全后，帮助完成分娩机转的诸动作以及胎盘的娩出。,FISH,（二）子宫收缩,特点,1、节律性 临产后子宫肌肉节律、阵发性收缩，并逐渐从弱至强，持续时间从短至长，间歇时间从长至短。30s（5-6min）60s（1-2min）,间歇期,收缩期,间歇期,收缩期,收缩期,FISH,（二）子宫收缩,特点,2、对称性和极性 子宫收缩从两侧宫角处开始，向中传导至宫底
3、处后汇合，再向下传导至宫颈处；一般15秒内遍及整处宫体，宫缩在宫底最强，向下后逐渐减弱。,FISH,（二）子宫收缩,特点,产力,3、缩复作用 子宫肌纤维每次收缩后变短变粗，不能恢复至原来的长度。作用：使宫腔逐渐变小，从而使胎儿先露逐渐下降，宫颈管慢慢展平；产后子宫复旧。,FISH,(二)腹肌 膈肌收缩力(三)肛提肌收缩力,FISH,定义分类,产道,胎儿从母体自然娩出的通道。,骨产道软产道,FISH,（一）骨产道,1骨盆各平面径线 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面,FISH,骨盆平面,FISH,骨盆入口平面图,FISH,中骨盆平面图,FISH,骨盆出口各径线图,FISH,（一）骨产道,2骨
4、盆轴与骨盆倾斜度,FISH,骨盆轴图,FISH,骨盆倾斜度图,FISH,（二）软产道,由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道,FISH,子宫下段子宫下段的形成由非孕时1cm的子宫狭部至妊娠末期被拉长至710cm,软产道,FISH,临产后软产道的变化图,软产道在临产后的变化,FISH,生理性缩复环：子宫上下段的肌层厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称为生理性缩复环。,FISH,宫颈的变化主要是宫颈管消失和宫口的开大初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张。经产妇则宫颈管消失与宫口扩张同时进行。,软产道,FISH,宫 颈 管 消 失 和 扩 张 步 骤,FISH,阴道、盆底的变化 随
5、着胎先露的下降，阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。会阴体由未孕时的cm厚变成2-4mm薄的组织，以利胎儿通过。但临床上分娩时要注意保护。,软产道,FISH,胎儿大小胎头是胎体最大部分胎头颅骨有：两顶骨 两额骨 两颞骨及枕骨胎头囟门 大囟门(前囟门)小囟门(后囟门),胎 儿,FISH,主要的径线有：双顶径BPD 9.3cm枕额径 11.3cm枕下前囟径 9.5cm枕颏径 13.3cm,胎 儿,FISH,胎位及胎儿畸形 头位时胎儿容易通过产道,而臀位及横位造成分娩困难。胎儿畸形如：脑积水、联体儿、无脑儿等常发生分娩困难。,胎 儿,头位,臀位,横位,FISH,胎儿畸形,脑积水,胎 儿,FISH,FISH,
6、FISH,妊娠和分娩是妇女一生中的两件大事，随着分娩的临近,大多数产妇会担心自己能否顺利分娩。英国产科医生Read提出：要自然分娩须先消除恐惧、紧张与疼痛综合征。,产妇的心理精神状态,FISH,“导乐”分娩,在产妇分娩的全过程中，由一位富有爱心，态度和蔼，善解人意，精通妇产科知识的女性始终陪伴在她身边，这位陪伴女性即为“导乐”。“导乐”在整个产程中给分娩妈妈以持续的心理、生理及感情上的支持，帮助分娩妈妈渡过生产难关。,FISH,“导乐”在产前会对待产的准妈妈进行自我介绍，并了解产妇的心理状态，向产妇介绍分娩知识，及时告诉产妇分娩进行到哪一步了，让产妇心中有数，看到希望。“导乐”还会回答产妇和其
7、家属提出的各种各样的问题，并对产妇进行生活护理（包括喂饭、擦汗等）。此外“导乐”还会向产妇讲解分娩的生理过程，为产妇进行心理疏导，让她对分娩树立信心，消除顾虑及恐惧，降低对疼痛的感觉。同时“导乐”在产妇生产过程中指导产妇在阵痛宫缩时如何深呼吸，或帮助产妇按摩子宫、腰骶部等，帮助产妇缓解疼痛感。,FISH,第二节 分娩机制及临产诊断,FISH,分娩机制,指胎儿先露部为了适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。以左枕前【LOA】为例,FISH,一、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。以枕额径衔接。初产妇多在预产期前1
8、-2周内衔接，经产妇分娩开始后衔接。,LOA分娩机制,FISH,二、下降(descent)沿着骨盆轴前进的动作称下降 下降贯穿于分娩的全过程,LOA分娩机制,FISH,三、俯屈：胎头继续下降至骨盆底时变衔接时的枕额径(11.3cm)为枕下前囟(9.5cm)完成俯屈动作。,LOA分娩机制,11.3CM 9.5cm,FISH,四、内旋转：胎头为适应骨盆轴而旋转，LOA时胎头逆时针（或向内）旋转45，使枕骨位于耻骨联合下缘，矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致。,LOA分娩机制,FISH,内旋转,胎 头 内 旋 转,FISH,五、仰伸extention胎头枕骨位于耻骨联合下缘，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐
9、仰伸，胎头的顶、额、面相继娩出。此时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。,LOA分娩机制,FISH,胎 头 仰 伸,FISH,六、复位及外旋转：胎头娩出后，胎头顺时针（或向外）旋转45即复位。并继续向外旋转45，使双肩径与出口前后径一致，即外旋转。保持胎头与胎肩的垂直关系。,LOA分娩机制,FISH,胎 头 外 旋 转,FISH,七、胎儿娩出：胎头完成外旋转后，下压胎头，使前肩在耻骨弓下先娩出，然后上托胎头，使后肩从会阴前缘娩出，随即胎儿肢体顺势娩出。,LOA分娩机制,FISH,胎 肩 娩 出,FISH,先兆临产,1.假临产 2.轻松感 3.见红 见红是分娩即将开始的一个比较可靠的征象,FISH
10、,临产的诊断,临产开始的标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟左右，伴随进行性子宫颈管消失子宫颈口扩张先露部下降,FISH,第三节 分娩的护理管理,FISH,产程分期,总产程：从规律宫缩至胎儿胎盘娩出。,FISH,产程分期,(一)第一产程（宫颈扩张期）从规律宫缩开始，到宫口开全。初产妇约需1112小时；经产妇约需68小时。(二)第二产程（胎儿娩出期）从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时，经产妇一般数分钟至1小时者。(三)第三产程（胎盘娩出期）指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需515分钟，通常不超过30分钟。,FISH,分娩各期的临床特征及护理措施,(一)第一产程
11、1规律宫缩30s/5-6min50-60s/1-2min 2.宫颈扩张 潜伏期是指从规律宫缩开始至宫颈扩张3cm，约需8小时 活跃期指宫口开大3cm至宫口开全，约需4小时 3胎头下降,FISH,4.胎膜破裂,时间宫口近开全或开全时意义前羊水囊破裂后，先露下降压迫宫颈，引起机械性刺激，反射性增加宫缩，促进产程进展。,前羊水囊,FISH,5、高兴、焦虑,高兴的是快要有自己的孩子紧张的是担心目前的状况是否属于正常临产，孩子是否正常，疼痛到底要有多重多长。宫缩时可因为疼痛而有痛苦面容,FISH,第一产程的护理,（一）一般护理入院护理，清洁备皮饮食护理二便护理心理护理,FISH,（二）产程观察 1、宫缩
12、：助产士将手掌放于产妇腹壁上观察，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软 持续时间、强度、规律性、间歇时间,FISH,2、胎心,利用四部触诊法找到听胎心音最清楚的地方 听胎心音注意胎心音的正常值,FISH,胎 心 和 胎 位 的 关 系 图,臀先露,肩先露,枕先露,FISH,内诊子宫颈口扩张度图,开1指 2cm 开2指 3.54cm开3指 5.56cm开4指 7.58cm,3、宫口扩张,FISH,肛诊：每隔4h查1次，1横指1.5cm,FISH,阴道检查,FISH,4、胎先露下降,FISH,绘制产程图,FISH,FISH,FISH,破膜,破膜多在宫口近开全时破裂 破膜后立即听胎心，观察流出羊水的
13、量、颜色，并记录破膜的时间,FISH,FISH,血压,宫缩时血压常升高510mmHg，间歇期恢复原状 应每隔2小时测量1次,FISH,提供舒适,1、环境2、补充能量和液体3、活动和休息4、更换床单5、排尿和排便6、肛查,FISH,灌肠禁忌症,胎膜已破、胎头未入盆、胎位异常、胎儿窘迫、有阴道流血史、有剖宫产史、中重度妊高征、血压偏高、内科合并征、经产妇宫口扩张3cm，初产妇宫口扩张5-6cm、胎头较低，在短时间内分娩的、先兆早产、会阴陈旧性裂伤。,FISH,肛查图,FISH,（二）第二产程 宫缩紧而强 排便感 胎头拨露 胎头着冠 胎儿娩出,FISH,拨露：宫缩时抬头露出于阴道口，露出部分不断增大
14、，在宫缩间歇期，抬头又缩回阴道内着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩,FISH,第二产程的护理,初产妇宫口开全，经产妇宫口开3-4cm，送入产房安置体位观察宫缩、胎心指导屏气用力会阴清洁消毒、铺巾助产接生：会阴切开术,FISH,FISH,接产步骤,FISH,会阴切开缝合术 P266,最常用：会阴侧-斜切开术及会阴正中切开术,FISH,麻醉：局部浸润麻醉或阴部神经阻滞麻醉操作步骤：1.切口2.止血3.缝合4.缝合完毕取出阴道纱布团，常规肛门检查,FISH,脐带绕颈的处理,FISH,欧洲家庭水中分娩,FISH,（三）第三产程,胎盘剥离征象：1宫体变硬呈球形、宫底上升；2阴道少量流血
15、；3阴道口外露的脐带自行延长；4按压子宫下段时宫底上升而外露的脐带不回缩,FISH,胎盘剥离征象,FISH,胎盘剥离和排出方式,胎儿面娩出：胎盘从中央开始剥离 其特点：胎盘先排出，随后见少量流血，这种娩出方式多见母体面娩出：胎盘从边缘开始剥离 其特点：先有较多的阴道流血，后胎盘娩出，这种方式少见,FISH,判断剥离助娩胎盘、胎膜娩出检查胎盘、胎膜检查软产道有无裂伤、缝合预防产后出血观察产后一般情况促进亲子互动,FISH,1.产妇护理（1）协助胎盘娩出：出现胎盘剥离征象，左手握住宫底并按压，右手轻拉脐带，协助娩出。当胎盘娩至阴道口时，接生者双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完全
16、剥离。,第三产程产妇的护理,FISH,协助胎盘娩出,协 助 胎 膜 娩 出,FISH,（2）检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损，然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘,FISH,FISH,副胎盘,手 术 取 胎 盘,副 胎 盘,FISH,（3）检查软产道 胎盘娩出后，仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无撕裂，若有撕裂立即缝合,FISH,（4）预防产后出血正常分娩出血量多数不足300ml，在胎儿前肩娩出时，给予缩宫素20U肌内注射。若胎盘剥离不全而出血过多，应徒手剥离若胎儿娩出30min，胎盘仍未娩出，出血又不多
17、，注意排空膀胱，再轻轻按压子宫底，仍不能排出，再行徒手剥离胎盘术。,FISH,（5）观察产后一般情况在产房观察2小时，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈情况、阴道流血量、会阴、阴道有无血肿等，并测量血压、脉搏若阴道流血量不多，但子宫收缩不良、子宫底上升者提示宫腔内有积血应挤压子宫底，并给予子宫收缩剂若产妇自觉有肛门坠胀感，提示有阴道后壁血肿应行肛查，确诊后给予及时处理产后2小时，送回,FISH,（6）促进亲子互动鼓励亲子间皮肤与皮肤的接触，目光交流鼓励触摸和拥抱新生儿帮助产妇和新生儿在产后30min内进行早吸吮,FISH,2.新生儿护理（1）清理呼吸道：断脐后，清除呼吸道的粘液和羊水、轻拍足底
18、，使新生儿啼哭,FISH,2、新生儿Apgar评分 体征：心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色 意义：满分10分，810分属于正常新生儿；47分属于轻度窒息；03分属于重度窒息,FISH,新生儿评估,出生后1min时的5项体征，满分为10分，810分为正常，47分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧等处理，03分属重度窒息，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。,FISH,（3）身体外观的评估测量新生儿的身长和体重，并同时检查其身体外观各部位，若有异常，记录在新生儿出生记录表上,FISH,（4）脐带处理胎儿端用75%酒精擦脐根，在距脐根0.5cm处扎紧，再在脐根11.5cm处扎第二道
19、，在第二道外剪断，挤出断面脐血，用2.5%碘酒及75%酒精消毒，或20%高锰酸钾烧灼脐带断面，用纱布包好,FISH,脐带结扎,FISH,（5）保暖,FISH,（6）辨认擦净新生儿足底胎脂，打足印及母亲的拇指印于新生儿病历上，将标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手圈系于新生儿右手腕,FISH,（7）眼睛护理出生后滴抗生素眼药水，防止淋球菌感染的淋病性结膜炎,FISH,六、护理评价1.产妇于第三产程及产后2小时出血量少于500ml2.产妇能接受新生儿并开始与新生儿目光交流、皮肤接触和早吸吮,FISH,阴道助产术 P267,胎头吸引术产钳术臀位助产术,FISH,1.胎头吸引术,放置胎头吸引器抽吸空气形成负压牵引,FISH,2.产钳助产术,放置左叶放置右叶合拢产钳检查产钳放置情况牵拉取下产钳,FISH,FISH,3.臀位助产术及牵引术,FISH,FISH,FISH,剖宫产术 P272,麻醉：腰硬联合麻醉手术方式：子宫下段剖宫产 子宫体部剖宫产 腹膜外剖宫产 新式剖宫产,FISH,开腹,FISH,剪开子宫膀胱反折腹膜,FISH,剪开羊膜,FISH,胎儿娩出,FISH,逐层缝合,FISH,下课！,
