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1、沟槽开挖报验申请表工程名称： 致： （监理单位）我单位已完成了 污水管道沟槽开挖W8W6（K0+280K0+212） 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 1 份 2、工程基准线定位放样复核记录 1 份 3、水准测量成果表 1 份 4、隐蔽验收记录 1 份 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见 ： 同意报验 不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录表B.0.1 工程名称分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽（基坑）土方开挖施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工
2、程数量68米验收部位W8W6（K0+280K0+212） DN500项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 2014年7月18日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原状地基土观察、检查原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻全数原状地基未扰动，没有受水浸泡合 格2地基承载力满足设计要求全数满足设计要求合 格3压实度、厚度检查压实度、厚度满足设计要求全数满足设计要求合 格一般项目1槽底高程（mm）土方20两井之间3171919232020197686石方20
3、、-2002槽底中线每侧宽度不小于规定两井之间69139159169169129109109028958951210839029083沟槽边坡不陡于规定两井之间61:0.551:0.511:0.511:0.501:0.461:0.451:0.501:0.501:0.511:0.551210831:0.501:0.51平 均 合 格 率 (%)84%施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：(签字) 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）
4、组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。工程基准线定位放样复核记录 城镇道路质检182 工程名称单位工程名称污水管道工程施工单位分包单位项目经理技术负责人施工工长分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖土方验收部位W8W6（K0+280K0+212） 沟槽主要工程数量68米验收规范及图号GB50268-2008放样记录图示及说明说明：1、 本次放样使用全站仪及水准仪，依据已知K0+397焦点（纬三路与经二路）坐标及水平控制
5、点；在沟槽底放出检查井中心位置、设计标高。2、 放样内容为： w8、w7、w6 3、放样数量为：3座井位，长度 68米。复核记录及意见签证：复核人：施工单位检查意见测量员签名： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师签名： 年 月 日水准测量成果表工程名称： 单位工程：雨水管道工程工序名称沟槽开挖土方桩号部位W8W6（K0+280K0+212） DN500图纸依据污水平面布置图观测日期2014-7-18依据点及高程K0+397(5.97)允许偏差20mm仪器自动安平水准仪天气测点实测高程设计高程自检误差测点实测高程设计高程自检误差W8-K0+2803.8573.8400.017K0+2703.8
6、723.8530.019K0+3603.8853.8660.019W7-K0+2503.9033.8800.023K0+2403.9163.8960.020K0+2303.9323.9120.020W6-K0+2123.9593.9400.019施测说明 实测高程为： 沟槽底 高程观测者：校 对：施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师： 年 月 日隐蔽工程验收记录工程名称编号C5-1-2隐检项目沟槽开挖隐检日期2014-7-18隐检部位W8w6沟槽 隐检内容及检查情况1. 外观检查：槽底土基土无扰动、受水浸泡及受冻现象。2. 槽底高程：经测量在允许偏差范
7、围内。3. 槽底中线每侧宽度：经量测符合设计要求。4. 地基承载力：复合设计要求。 简图验收意见符合要求 不符合要求处理情况 同意进入下道工序 整改完毕，符合要求后进入下道工序签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长监理或建设单位专业工程师本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。管道基础报验申请表工程名称： 致： （监理单位）我单位已完成了 污水管道基础W8W6（K0+280K0+212） 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、管道基础检验批质量检验记录 1 份 2、水准测量成果表 1 份 3、隐蔽验收记录 1 份 承包单位
8、（章） 项目经理 日 期 审查意见： 同意报验 不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 开槽施工管道基础检验批质量检验记录 表B.0.1 编号：J1-YS202001工程名称分部工程名称管道主体工程分项工程名称管道基础施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量68米验收部位W10W8-DN500 （K0+280K0+212）项目技术负责人交方班组接方班组检查日期2014年7月18日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）
9、保证项目1地基承载力现状地基承载力符合设计要求检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告 符合设计要求2混凝土强度标准养护及同条件养护应符合设计要求每工作班每100m3各1组3砂石基础压实度符合设计要求或规范规定一般项目1垫层中线每侧宽度不小于设计要求每个验收批每10m测1点，且不少于3点高程压力管道30无压管道0，-15厚度不小于设计要求2混凝土基础、管座平基中线每侧宽度+10，0每个验收批每10m测1点，且不少于3点高程0，-15厚度不小于设计要求管座肩宽+10，-5肩高203土(砂及砂砾)基础高程压力管道30每个验收批每10m测1点，且不少于3点无压管道0，-15-15-16-11-15-
10、14-13-14-158787平基厚度不小于设计要求91010111012106583土弧基础腋角高度不小于设计要求平 均 合 格 率 (%)85%施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)：（签字） 年 月 日水准测量成果表工程名称： 单位工程：污水管道工程工序名称管道基础桩号部位W8W6（K0+280K0+212）图纸依据污水平面布置图观测日期2014年7月18日依据点及高程K0+397（5.97）允许偏差0，-15mm仪器自动安平水准仪天气砂基础测点实测高程设计高程自检误差测点实测高
11、程设计高程自检误差K0+2803.8253.840-0.015K0+2703.8143.83-0.016K0+2603.8493.866-0.011K0+2503.8653.880-0.015K0+2403.8823.896-0.014K0+2303.8993.912-0.013K0+2203.9133.927-0.014K0+2123.9253.940-0.015施测说明 实测高程为： 砂基础 高程观测者：校 对：施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师： 年 月 日隐蔽工程验收记录工程名称编号C5-1-2隐检项目污水管道基础隐检日期2014年7月18日
12、隐检部位W8W6管道基础 隐检内容及检查情况5. 外观检查：原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无空隙。6. 砂石基础厚度及高程经检查符合设计要求。 简图验收意见符合要求 不符合要求处理情况 同意进入下道工序 整改完毕，符合要求后进入下道工序签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长监理或建设单位专业工程师本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 污水管道铺设 报验申请表工程名称： 致： （监理单位）我单位已完成了 污水W8W6（K0+280K0+212）管道铺设 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、管道铺设检验批质量检
13、验记录 1 份 2、柔性管道接口检验批质量检验记录 1 份 3、水准测量成果表 1 份 4、管道铺设隐蔽验收记录 1 份 5、接口连接隐蔽验收记录 1 份 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 同意报验 不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 柔性管道铺设检验批质量检验记录表B.0.1 程名称分部工程名称管道主体工程分项工程名称柔性管道铺设施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量68米验收部位W8W6（K0+280K0+212）项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 2014年7月18日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检
14、查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1埋设深度管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡。检杳施工记录、测量记录经查测量记录，符合要求。合格2管道外观刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况观察，查技术资料合格3管道安装安装必须稳固，管道安装后应线形平直观察，查测量记录符合要求合格一般项目1水平轴线（mm）无压管道15每管节115161515131366100有压管道302管底高程（mm）Di1000无压管道10每管节1912109910107686有压管道30Di1000无压管道15有压管道30平 均
15、 合 格 率 (%)93%施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。柔性类管接口连接检验批质量检验记录 工程名称分部工程名称管道主体工程分项工程名称柔性管类接口连接施工单位专业工
16、长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量68米验收部位W8W6（K0+280K0+212）项目技术负责人交方班组接方班组检查日期2014年7月18日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材料产品质量管及管件、橡胶圈的产品质量符合本规范有关规定进场批次按规范产品质量保证资料编号：140031160183，140031160184 140031160185合格2柔性接口橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象，承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压
17、试验合格逐个观察、检查单口水压记录符合要求合格3刚性接口接口砼强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象查砂浆及混凝土试块抗压强度试验报告一般项目1柔性接口纵向间隙柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合规范有关规定逐个检查，检查施工记录65832相邻接口错口（mm）Di700自检两井之间3Di70010003两井之间3Di10005两井之间34曲线安装管道曲线安装时，接口及转角处应符合规范第5.6.9、5.7.5条的规定曲线段每个接口5接口填缝管道接口填缝应符合设计要求,密实、光洁、平整；检查材料质量，检查施工配合比记录平 均 合 格 率 (%)83%施工单位检查评定结论项目专业质量检查员
18、：（签字） 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。水准测量成果表工程名称： 单位工程：污水管道工程工序名称管道铺设桩号部位W10W8（K0+280K0+212）图纸依据污水平面布置图观测日期2014年7月18日依据点及高程K0+397（5
19、.97）允许偏差10mm仪器自动安平水准仪天气测点实测高程设计高程自检误差测点实测高程设计高程自检误差K0+2803.8493.8400.009K0+2703.8653.8530.012K0+2603.8763.8660.010K0+2503.8893.8800.009K0+2403.9053.8960.009K0+2303.9223.9120.010K0+2123.9503.9400.010施测说明 实测高程为： 管底 高程观测者：校 对：施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师： 年 月 日隐蔽工程验收记录工程名称编号C5-1-2隐检项目污水管道铺设隐
20、检日期2014年7月18日隐检部位W8W6管道隐检内容及检查情况7. 外观检查：管壁未出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况；管道安装稳固，安装后线形平直。8. 管道埋设深度、轴线位置符合设计要求；管道经测量复核未发现倒坡现象。 简图验收意见符合要求 不符合要求处理情况 同意进入下道工序 整改完毕，符合要求后进入下道工序签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长监理或建设单位专业工程师本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。隐蔽工程验收记录工程名称编号C5-1-2隐检项目隐检日期2014年7月18日隐检部位W8W6管道 隐检内容及检查情况1、 外观检
21、查：插口部位连接紧密，无破损、变形、开裂等现象；插入后橡胶圈位置正确，无扭曲等现象。2、 接口纵向间隙满足设计及验收规范要求。 简图验收意见符合要求 不符合要求处理情况 同意进入下道工序 整改完毕，符合要求后进入下道工序签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长监理或建设单位专业工程师本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。污水检查井 报验申请表工程名称： 致： （监理单位）我单位已完成了 W8、W7、W6、检查井砌筑 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、检查井砌筑检验批质量检验记录 1 份 2、沟槽回填检验批质量检验记录
22、1 份 3、工程基准线定位放样复核记录 1 份 4、水准测量成果表 1 份 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：同意报验 不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 砖砌井室检验批质量检验记录 工程名称分部工程名称管道附属工程分项工程名称检查井施工单位专业工长项目经理分包单位分包项目经理施工班组长工程数量3座验收部位W8、W7、W6项目技术负责人交方班组接方班组检查日期 2014年7月20日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原材料 原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求合格证及检验报告编号：原材料质量符合标准及设计要求合格2砌筑砂浆强度砂浆强度应符合标准和设计要求。每50m2砌体1组砂浆试验报告编号：砂浆强度符合标准及设计要求合格3砌筑质量砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝；井室无渗水、水珠现象
