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1、沟槽开挖报验申请表工程名称：范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期二标 致： 河南大象建设监理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了 污水管道沟槽开挖W1W21-2 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 1 份 2、工程基准线定位放样复核记录 1 份 3、水准测量成果表 1 份 4、隐蔽验收记录 1 份 承包单位（章）： 江西锦宇建设集团有限公司 项目经理 ： 日 期 ： 年 月 日审查意见 ： 项目监理机构： 河南大象建设监理咨询有限公司 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录表B.0.1 工程名称范县
2、黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期二标分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽（基坑）土方开挖施工单位江西锦宇建设集团有限公司专业工长张科项目经理乔伟敏分包单位分包项目经理施工班组长刘培河工程数量159.9米验收部位W1-W21-2项目技术负责人朱念民交方班组接方班组检查日期年 月 日 检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1原状地基土观察、检查原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻全数原状地基未扰动，没有受水浸泡合 格2地基承载力满足设计要求全数满足设计要求合
3、 格3压实度、厚度检查压实度、厚度满足设计要求全数满足设计要求合 格一般项目1槽底高程（mm）土方20两井之间2131417221511913121310990石方20、-2002槽底中线每侧宽度不小于规定两井之间3660664662655655659657657645653 2019956576516556576546546566556526563沟槽边坡不陡于规定两井之间31:0.541:0.511:0.531:0.541:0.541：0.521:0.501:0.541:0.521：0。520201001:0.521:0.531:0.541:0.521:0.501:0.541:0.561:
4、0.521:0.531:0.52平 均 合 格 率 (%)95施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：(签字) 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。工程基准线定位放样复核记录 城镇道路质检182 工程名称范县黄河滩区居民迁
5、建张庄乡试点工程二期二标单位工程名称污水管道工程施工单位江西锦宇建设集团有限公司分包单位项目经理乔伟敏技术负责人朱念民施工工长刘培河分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖土方验收部位W1-W21-2主要工程数量159.9米验收规范及图号GB50268-2008放样记录图示及说明说明：1、 本次放样使用水准仪，依据已知楼层预埋污水管道口及水平控制点；在沟槽底放出检查井中心位置、设计标高。2、 放样内容为：W1、W2、W3、W4、W5、W6、W7、W8、W9、W10、W11、W12、W13、W14、W15、W16、W17、W18、W19、W20、W21、W21-8、W21-7、W21-6、W21
6、-5、W21-4、W21-3、W21-2、。 3、放样数量为： 28 座井位，长度 159.9米。复核记录及意见签证：复核人：施工单位检查意见测量员签名： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师签名： 年 月 日水准测量成果表工程名称：范县黄河滩区居民迁建张庄试点工程二期第二标段 单位工程：污水管道工程工序名称沟槽开挖土方桩号部位W1-W21-2图纸依据污水平面布置图观测日期依据点及高程允许偏差20mm仪器自动安平水准仪天气测点实测高程设计高程自检误差测点实测高程设计高程自检误差施测说明 实测高程为： 沟槽底 高程观测者：校 对：施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结
7、论监理工程师： 年 月 日隐蔽验收记录工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄试点工程编号隐检项目沟槽开挖隐检日期隐检部位W1-W21-2沟槽隐检内容及检查情况1. 外观检查：槽底土基土无扰动、受水浸泡及受冻现象。2. 槽底高程：经测量在允许偏差范围内。3. 槽底中线每侧宽度：经量测符合设计要求。4. 地基承载力：符合设计要求。 验收意见处理情况 签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长监理或建设单位专业工程师本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。管道基础报验申请表工程名称： 致： 河南大象建设监理咨询有限公司 （监理单位）我单位已完成了 污水管道基础
8、W1W21-2 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、管道基础检验批质量检验记录 1 份 2、隐蔽验收记录 1 份 3、 承包单位（章）江西锦宇建设集团有限公司 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 河南大象建设监理咨询有限公司 总/专业监理工程师 日 期 开槽施工管道基础检验批质量检验记录 表B.0.1 编号： 工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期第二标段分部工程名称管道主体工程分项工程名称管道基础施工单位江西锦宇建设集团有限公司专业工长张科项目经理乔伟敏分包单位分包项目经理施工班组长刘培河工程数量159.9米验收部位W1-W21-2项目技术负责人朱念民
9、交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）（mm）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）保证项目1地基承载力现状地基承载力符合设计要求检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告 符合设计要求2混凝土强度标准养护及同条件养护应符合设计要求每工作班每100m3各1组3砂石基础压实度符合设计要求或规范规定一般项目1垫层中线每侧宽度不小于设计要求每个验收批每10m测1点，且不少于3点高程压力管道30无压管道0，-15厚度不小于设计要求2混凝土基础、管座平基中线每侧宽度+10，
10、0每个验收批每10m测1点，且不少于3点高程0，-15厚度不小于设计要求管座肩宽+10，-5肩高203土(砂及砂砾)基础高程压力管道30每个验收批每10m测1点，且不少于3点无压管道0，-15-11-12-8-9-10-9-10-8-8-111010100平基厚度不小于设计要求111314121214149121210990土弧基础腋角高度不小于设计要求平 均 合 格 率 (%)95施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)：（签字） 年 月 日隐蔽工程验收记录工程名称范县黄河滩区居民迁建
11、张庄试点工程二期二标编号隐检项目污水管道基础隐检日期年 月 日隐检部位W1-W21-2管道基础 隐检内容及检查情况 外观检查：原状地基、垫层基础与管道外壁间接触均匀，无空隙。 垫层基础厚度及高程经检查符合设计要求。 验收意见处理情况 签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长监理或建设单位专业工程师本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 污水管道铺设 报验申请表工程名称：范县黄河滩区居民迁建张庄试点工程二期第二标段 致： 河南大象建设监理咨询有限公司 （监理单位）我单位已完成了 W1-W21-1管道铺设 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和
12、验收。附件： 1、管道铺设检验批质量检验记录 1 份 2、柔性管道接口检验批质量检验记录 1 份 3、管道铺设隐蔽验收记录 1 份 4、接口连接隐蔽验收记录 1 份 5、 承包单位（章）江西锦宇建设集团有限公司 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构：河南大象建设监理咨询有限公司 总/专业监理工程师 日 期 柔性管道铺设检验批质量检验记录表B.0.1 工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点二期第二标段分部工程名称管道主体工程分项工程名称管道铺设施工单位江西锦宇建设集团有限公司专业工长张科项目经理乔伟敏分包单位分包项目经理施工班组长刘培河工程数量159.9米验收部位W1-W21-2项目技术负
13、责人朱念民交方班组接方班组检查日期年 月 日 检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1埋设深度管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡。检杳施工记录、测量记录经查测量记录，符合要求。合格2管道外观刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况观察，查技术资料没有缺损及裂缝外观良好。合格3管道安装安装必须稳固，管道安装后应线形平直观察，查测量记录符合要求合格一般项目1水平轴线（mm）无压管道15每管节115141214121512161412109
14、90有压管道302管底高程（mm）Di1000无压管道10每管节1121098686-5-4610990有压管道30Di1000无压管道15有压管道30平 均 合 格 率 (%)90施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果
15、填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。柔性类管接口连接检验批质量检验记录 工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄试点工程二期二标分部工程名称管道主体工程分项工程名称柔性管类接口连接施工单位江西锦宇建设集团有限公司专业工长张科项目经理乔伟敏分包单位分包项目经理施工班组长刘培河工程数量159.9米验收部位W1-W21-2项目技术负责人朱念民交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1材料产品质量管及管件、橡胶圈的产品质量符
16、合本规范有关规定进场批次按规范产品质量保证资料编号：合格2柔性接口橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象，承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格逐个观察、检查单口水压记录符合要求合格3刚性接口接口砼强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象查砂浆及混凝土试块抗压强度试验报告一般项目1柔性接口纵向间隙柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合规范有关规定逐个检查，检查施工记录109902相邻接口错口（mm）Di700自检两井之间3Di70010003两井之间3Di10005两井之间34曲线安装管道曲线安装时，接口及转角处应符合规范第5.6.9、5.7.5条的规定曲线段每个接口5接口填缝管
17、道接口填缝应符合设计要求,密实、光洁、平整；检查材料质量，检查施工配合比记录平 均 合 格 率 (%)90%施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。隐蔽工程验收记录工程名称范县黄河滩区居民迁
18、建张庄乡试点工程二期二标编号隐检项目污水管道铺设隐检日期年 月 日隐检部位W1-W21-2管道隐检内容及检查情况5. 外观检查：管壁未出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况；管道安装稳固，安装后线形平直。6. 管道埋设深度、轴线位置符合设计要求；管道经测量复核未发现倒坡现象。 简图验收意见处理情况 签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长监理或建设单位专业工程师本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。隐蔽工程验收记录工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期二标编号隐检项目污水管道接口隐检日期 年 月 日隐检部位W1-W21-2管道接口隐检内容
19、及检查情况1、 外观检查：插口部位连接紧密，无破损、变形、开裂等现象；插入后橡胶圈位置正确，无扭曲等现象。2、 接口纵向间隙满足设计及验收规范要求。 简图验收意见处理情况 签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长监理或建设单位专业工程师本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。污水检查井 报验申请表工程名称：范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期第二标段 致： 河南大象建设监理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了 W1、W2、W3、W4、W5、W6、W7、W8、W9、W10、W11、W12、W13、W14、W15、W16、W17、W18、W19、
20、W20、W21、W21-8、W21-7、W21-6、W21-5、W21-4、W21-3、W21-2检查井安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、塑料检查井安装检验批质量检验记录 1 份 2、沟槽回填检验批质量检验记录 1 份 3、工程基准线定位放样复核记录 1 份 4、水准测量成果表 1 份 承包单位（章） 江西锦宇建设集团有限公司 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构：河南大象建设监理咨询公司 总/专业监理工程师 日 期 工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄项试点工程二期分部工程名称管道附属工程施工单位江西锦宇建设集团有限公司项目经理乔伟敏分包单位分包单位项目经理
21、检验批部位、名称W1-W21-2工程数量28座施工执行标明称及编号市政排水用塑料检查井CJ/T326-2010质量验收规范规定的检查项目及验收规范施工单位检验评定记录监理单位验收记录主控项目井底高程10mm，-30mm8-9-9887511-129合格率 90%井位中心偏差15mm12115657991112合格率 100%井筒直径变形2%De875758481110合格率100% 一般项目井壁垂直度1%H75641454546合格率 90%主管连接管管口标高15mm-4878561671112合格率 90%支撑管口内径+5mm，-3mm2320124-612合格率90%标高+10mm-20m
22、m87774-9114-14-15合格率 90%偏转角+20.50.41.01.20.50.81.21.11.11.5合格率 100 %接口密封性能不漏不渗合格率 100%管腔及管顶500mm内回填材料若干容重16KN/m16171716171517171617合格率90%施工单位检查评定结果专业工长张科施工队长刘培河项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师： 年 月 日 塑料检查井检验批质量验收记录表 沟槽(基坑)回填检验批质量检验记录 工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期第二标段分部工程名称土石方工程分项工程名称沟槽回填施工单位江西锦宇建设集团有限
23、公司专业工长张科项目经理乔伟敏分包单位分包项目经理施工班组长刘培河工程数量159.9米验收部位W1W21-2项目技术负责人朱念民交方班组接方班组检查日期 年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1回填材料材料应符合设计要求1000 m21次2组回填材料符合设计要求。合格2观测沟槽沟槽不得带水回填,回填应密实检查施工记录沟槽回填密实，未带水回填。合格3管道变形柔性管道变形率不得超过设计或规范规定试验段每50 m3管道变形率符合设计规范要求。合格正
24、常作业段每100 m34压实度符合设计与规范要求两井之间或1000m2每层、每侧1组压实度满足要求合格一般项目1高 程回填应达到设计高程，表面应平整观察、或用水准仪测量满足设计要求合格2管道及附属构筑物回填时管道及附属构物无损伤、沉降、位移观察、或用水准仪测量满足设计要求合格平 均 合 格 率 (%)合格施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日 工程基准线定位放样复核记录 城镇道路质检182 工程名称范县黄河滩区居民迁建张庄乡试点工程二期第二标段单位工程名称污水管道工程施工单位江西锦宇建设集团有限公司分包单位项目经理乔伟敏技术负责人朱念民施工工长张科分部工程名称附属构筑物分项工程名称污水检查井验收部位W1-W21-2主要工程数量28座验收规范及图号GB50268-2008放样记录图示及说明说明：1、 本次
