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1、液体复苏中的容量指标监测,重症医学科 明自强,ICU大部分工作为了,脏器功能监测脏器功能支持组织灌注氧合,ICU大部分工作为了,容量管理：ICU的一项核心技术,判断容量的重要性,液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗，维持足够的氧输送是支持生命的基本保证；液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用；由于方法学的缺陷，迄今没有任何一种评估容量负荷的技术是绝对准确的，结果使对容量状态的评价成为医生间最经常性的争论和临床实践中最经常性的困扰。,休克的概念,休克治疗的首要任务：积极、合适补充血容量,休克发生的始动因素：有效循环血量下降,合适的
2、容量管理,容量管理的基本目标,保证容量合适的心脏前负荷,预防肺水肿,二者必须平衡,目标导向的重要性：EGDT at first 6h,Randomized,controlled,single center236 pats with ssepsis and sshockControl n=119,EGDT n=117 EGDT completed the initial 6h,28d Mortality降低 16%,Rivers E.N Engl J Med 2001,345:1368,复苏治疗目标,50年前纠正血压作为终点多数医生血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债,肾
3、衰、输血,仍存在内脏缺氧可能发生MODS,关注灌注压，关注氧合,然而！过度液体复苏降低每搏量,Schematic representation of the response of stroke volume to an increase in intravascular volume.,Avoid fluid overload,如何走出困境?改善器官灌注和避免液体过负荷伴肺水肿容量需要监测！,容量监测的现状,心脏前负荷：VEDV(心室舒张末容积)容量监测：TEE(经食管超声心动图)，CT，核素扫描，picco临床表现:血压、心率、尿量、皮肤粘膜等压力监测：漂浮导管(CVP/PAWP),压力指
4、标APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV。,容量指标ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA。,流量指标COCISVSVV。,容量监测的现状,容量监测方法的缺陷和困难,目前临床尚缺乏直接测量血容量的方法，间接方法则受多种因素的干扰，容易造成误判；最重要的是，治疗的目标不是要恢复正常的容量水平，而是要调整血容量与心血管状态相匹配；传统评估容量状态的方法存在严重缺陷，却根深蒂固地存在许多人的脑海中，要改变这种认识很不容易。,判断容量常用的临床压力指标,Centrol venous pressure(CVP)Pulmonary capillary wedge pressure(PCWP)但是
5、?压力=容量?前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。,判断容量常用的临床容量指标,全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血管容量(ITBV)血管外肺水(EVLW)搏出量变异率(SVV),PiCCO技术,由德国Pulsion Medical Systems研制,Philips相应模块,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,压力线206PMK,动脉热稀释导管,PUL
6、SION 一次性压力传感器 PV8115（包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价,两部分参数,PiCCO,Pi
7、CCO技术,需要普通的中央静脉置管和特殊的动脉置管,DP Schuster,et al.Am J PhysioChest.2002;122:2080-6,PiCCO获得的主要参数,连续测量参数连续心输出量（PiCCO）每搏输出量（SV）每搏量变异（SVV）全身血管阻力（SVR）动脉压最大斜率（dPmax）主动脉压力(MAP,APsys,APdia)心率（HR）,单次测量参数心输出量（CO）心功能指数（CFI）全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血液容积（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分数（GEF）,PiCCO的技术原理,PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治
8、疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:,心输出量的测定:经肺热稀释技术,中心静脉内注射指示剂后,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO),心输出量的测定:经肺热稀释技术,经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷(8C)或室温(24C)生理盐水,中心静脉注射,右心,左心,肺,PiCCO导管如插在股动脉内,热稀释法测定CO:PiCCO vs.PAC,动脉脉搏轮廓分析,动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数通过经肺热稀释法的初始校正后,该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量(SV),SV,连续心输出
9、量测定:PiCCO,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性参数,心率,与病人有关的校正因子,t s,P mm Hg,PCCO is displayed as last 12s mean,心输出量的测定:PiCCO vs.热稀释,PiCCO容量参数,全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数,全心舒张末期容积(GEDV),全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量,胸腔内血容积(ITBV),胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量,血管外肺水(EVLW),血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可
10、以在床旁定量判断肺水肿的程度,容量的测量原理,ln c(I),注射,At,再循环的影响,MTt,t,e,-1,DSt,c(I),MTt:Mean transit time平均传输时间 half of the indicator passed the point of detection,DSt:Downslope time下降时间 exponential downslope time of TD curve,容量的测量原理,Vall=V1+V2+V3+V4=MTt x FlowMeier et al.J Appl Physiol.1954,V3=最大腔的容积=DSt x FlowNewman
11、et al.Circulation.1951,指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定,下降时间DSt由其中最大的腔室决定(比其它腔至少大 20%成立!),flow,V3,V4,V2,V1,注射,检测,胸腔内的容积组成,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV=肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt 容积)ITTV=胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积)GEDV=全心舒张末期容积=ITTV PTV,容量的测量原理,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV
12、,胸腔总热容积(ITTV)ITTV=CO x MTtTDa,肺内总热容积(PTV)PTV=CO x DStTDa,全心舒张末期容积GEDV=ITTV PTV,ITBV(胸腔内血容积)的测量原理,Sakka et al,Intensive Care Med 2000;26:180-187,ITBV=1.25*GEDV 28.4 ml,r=0.96,ITBVTD(ml),GEDVST(ml),GEDV vs.ITBV in 57 intensive care patients,ITBV(胸腔内血容积)准确性的临床验证,Sakka et al,Intensive Care Med 26:180-18
13、7,2000,n=209r=0.97,Bias=-7.6 ml/m2SD=57.4 ml/m2,ITBVIST vs.ITBVITD in 209 intensive care patients,容量测量小结,ITTV=CO x MTtTDa,PTV=CO x DStTDa,ITBV=1.25 x GEDV,GEDV=ITTV PTV,PiCCO前负荷指标,在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实ITBV(胸腔内血容积)和GEDV(全心舒张末期容积)不但优于CVP及PAWP,也优于RVEDV(右室舒张末期容积)ITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情
14、况下提供前负荷情况的正确信息经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF),在一定程度上反映了心肌收缩功能GEF=4 x SV/GEDV,容量的前负荷参数GEDV（全心舒张末期容积）/ITBV(胸腔内血容积),GEDV（全心舒张末期容积）ITBV(胸腔内血容积),容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,SG Sakka,et al.Chest.2002;122:2080-6,ITBV（胸腔内血容量）和心输出量高度相关
15、,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147,ITBV(胸腔内血容积)能够更好地反映前负荷,ITBVvalid estimate of preload in ALI,Prospective animal study15 sheep with ALI-saline washoutMV(PEEP 0,7,14,21 respectively 60min)Measurement:LVEF,LVEDV-CT scanITBV,RVEDV-PiCCOCVP,PAWP-PAC,Luec
16、ke T,et al.Intensive Care Med,2004,30:119-126,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,Luecke T,et al.Intensive Care Med,2004,30:119-126,ITBV and RVEDV RVEDV Provide valid estimate of preloadEven at high intrathoracic pressure,Luecke T,et al.Intensive Care Med,2004,30:119-126,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反
17、映前负荷,相比较灌注压力，GEDV/ITBV能更好的评估心脏前负荷(German Sepsis Guidelines)和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,ITBV的改变反映肺水含量,Prospectively study16 patients with septic shock and pulmonary edema(ACCP/SCCM)SAPS II:56Monitor:Picco,PACOptimal PAWP:CI no longer increasedMonitor time:0,24h,Intensive Care Med,2002,28,7
18、12-18,PAWP与EVLW的相关性,CVP与EVLW的相关性,From intensive Care Med,2002,28,712-18,ITBV的改变反映肺水含量,Correlation between ITBV/TEDV and EVLW,ITBV 与 EVLW有良好相关性优于 CVP 与 PAWP,From intensive Care Med,2002,28,712-18,预测扩容反应:PAWP/CVP vs.ITBV,1.Michard F,Boussat S,Chemla D,Anguel N,Mercat A,Lecarpentier Y,Richard C,Pinsky
19、MR,Teboul JL.Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134-138.2.Rex S,Brose S,Metzelder S,Huneke R,Schalte G,Autschbach R,Rossaint R,Buhre W.Prediction of fluid respon
20、siveness in patients during cardiac surgery.Br J Anaesth 2004;93:782-788,EVLW（血管外肺水）,血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度,EVLW（血管外肺水）在管理前负荷中的作用,分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能,EVLW=Extravascular Lung Water,EVLW（血管外肺水）在管理前负荷中的作用,EVLW measured with the PiCCO system compared with gravimetrics in
21、 dogs with cardiogenic and non-cardiogenic pulmonary edema,EVLW measured with the PiCCO system compared with gravimetrics in dogs with cardiogenic and non-cardiogenic pulmonary edema,EVLWGrav.,EVLWPiCCO,Katzenelson et al.SCCM 2002,EVLW（血管外肺水）在管理前负荷中的作用,EVLW和胸部X光片的对比,Source ComparisonCorrelationBaude
22、ndistel et al,1982,J Trauma 22:983 X-ray score vs.EVLW*77%Sibbald et al,1983,Chest 83:725 comparison cardiac edemar=0,66comparison non cardiac edemar=0,7Sivak et al,1983,Crit Care Med.11:498 X-ray score vs EVLW*64%X-ray score vs.EVLW*42%Laggner et al,1984,Intensive Care Med.10:309 X-ray score vs.EVL
23、W*r=0,84no/low/high PE,estimated by radiologistsHalperin et al,1985,Chest 88:649 X-ray score vs.EVLW*r=0,51Haller et al,1985,Fortschr.Rntgenstr.142:68X-ray score vs.EVLW*66%Eisenberg et al,1987,Am Rev Resp Dis 136:662X-ray score vs.EVLW*76%Takeda et al,1995,J Vet Med Sci 57(3):481 X-ray score vs.EVL
24、W*X-ray insensitive,胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制,EVLW的测定,当EVLW增加 100%时,胸片才会发生改变Bongard FS,Surgery 1984胸片对EVLW的改变并不敏感Helperin BD,Chest 1984确定患者是否符合ARDS影像学表现时,医生之间存在非常明显的差异Rubenfeldet al,Chest 1999,EVLW与死亡率,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:Practica
25、l Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139,EVLW是ARDS的预后指标,Retrospective analysis373 ICU pats in university hosp1996-2000PiccoTwo groupsSurvivorsNon-survivors,记录和观察指标两组EVLW的最大值(211例在入院后24h内)EVLW与SAPS II、APACH II、SOFA比较预后价值,Sakka
26、 SG,et al.Chest,2002,122:2080-2086,EVLW是ARDS的预后指标,EVLW与病死率正相关,Sakka SG,et al.Chest,2002,122:2080-2086,EVLW是ARDS的预后指标,EVLW反映疾病严重程度,Sakka SG,et al.Chest,2002,122:2080-2086,血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价 杨从山 邱海波 刘松桥 杨毅 黄英姿 刘玲,目的 评价血管外肺水指数(EVLWI)对感染性休克患者预后判断的意义.方法选收住在ICU的感染性休克患者,右颈内静脉置管接PiCCO温度探头,用PiCCO监测其EVLWI,记
27、录每日液体用量,用受试者操作特征曲线(ROC)评价各指标对预后评价的准确性.结果(1)共50例感染性休克患者入选本研究,26例患者住院期间病情好转存活(存活组),24例病情恶化死亡(死亡组).(2)置管时的EVLWI存活组与死亡组差异无统计学意义(P=0.551);置管第3天的EVLWI存活组显著低于死亡组(P=0.001).将50例患者置管第3天的EVLWI按07 ml/kg、814 ml/kg、14 ml/kg 进行分层,病死率分别为25%、41.7%、10/10.(3)置管第1天、前3 d的液体平衡,存活组与死亡组差异有统计学意义(P=0.000,0.000).液体负平衡者病死率低.(4
28、)ROC曲线置管第3天的EVLWI的AUC为0.7400.072.置管第3天的EVLWI7.5 ml/kg时,预后评价的敏感性为83.3%,特异性为53.8%.结论 动态观察感染性休克患者EVLWI,可作为预后评价的指标之一.如治疗早期EVLWI明显下降,液体呈负平衡,预后可能较好.,中华医学会重症医学2006年秋季全国学术研讨会论文汇编，2006.,每搏量变异(SVV),对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加,SVmax,SVmin,SVmean,SVmax SVmin,SVV(30秒)=,SV
29、mean,SVV反映机体对容量治疗的反应,15例脑外科手术患者麻醉诱导后容量负荷实验：100 mL of 6%hydroxyethylstarch given for 2 min 分组：responsive:SV5%nonresponsive:SV5%A total of 140 VLSs were performed,Anesth Analg.2001,92:984-9,Response(70)nonresponse(70)PHR7675 NSSBP102116 0.001CVP9.39.3 NSSVV12.66.8 0.001,两组负荷试验前血流动力学状态,Anesth Analg.200
30、1,92:984-9,SVV反映机体对容量治疗的反应,Response(70)nonresponse(70)PHR-1-1NSSBP 92 0.001 CVP9.811.9NSSVV-25.8-100.001,Anesth Analg.2001,92:984-9,两组负荷试验前血流动力学状态,SVV反映机体对容量治疗的反应,Pearsons correlationPHR0.142NSSBP-0.448 0.001SV-0.3720.001CVP0.055NSSVV0.722 0.001HR-0.089NSSBP 0.472 0.001CVP-0.084NSSVV-0.505 0.001,以上指
31、标与SV改变的相关性,Anesth Analg.2001,92:984-9,SVV反映机体对容量治疗的反应,PiCCO技术注意问题,由于ITBV等参数测量依赖单一温度稀释技术获得，其准确性易受外源性液体、指示剂注射不当、心内分流、温度额外丢失、体温变差过大、非规范的注射部位、主动脉瓣关闭不全、心包填塞等因素的不同程度影响。,全心舒张末期血容量（GEDV）巨大主动脉瘤会造成数值偏高左向右分流时，无法进行测量数值偏大，当血管内容量严重不足时血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的时候，数据偏大左向右分流时，无法进行测量每博量变异（SVV）只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg)，并且没
32、有心率失常脉搏轮廓分析所得参数当病人使用IABP时皆不可测得严重心率不齐,哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？,相对于肺动脉导管有更小的创伤性非常适用于小儿病人-微创直接测量显示胸腔内血容量(ITBV)、心脏舒张末期血容量(GDEV)、心脏射血的百分比(CFI)、心肌收缩力(dP/dtmax)等指标，为指导稳定血流动力学用药提供全景式的数据。不需要 x-ray 帮助确定导管的位置,PiCCO的优点,连续监测 cardiac output,arterial blood pressure,stroke volume,stroke volume variation,systemic vascular resistance and contractility量化 心脏的前负荷和血管外肺水（cardiac preload volume and extravascular lung water）直接提供心脏的容量负荷，而不需要靠压力进行间接的判断。优于胸部 x-ray 诊断,PiCCO的优点,总结,目前压力指标反映容量变化有局限性压力指标需要慎重对待，动态评价容量指标可以较好反映机体前负荷及肺水肿状态GEDV、SVV、ITBV和RVEDV比充盈压能更好地反映前负荷，CVP和PAOP不能识别容量状态 呼吁更多的研究及监测手段,谢谢！,共同探讨,
