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1、2012 ESMO结直肠癌诊疗共识指南概要,结直肠癌肝转移部分,2012年10月 Annals of Oncology,欧洲肿瘤内科学会简介,欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）是欧洲领先的专业组织，致力于推进肿瘤医学专业，以多学科的方法来促进癌症的治疗和护理。作为一个非盈利组织，自1975年成立以来，EMSO一直以推动癌症护理和治疗为使命。,ESMO指南：证据和推荐,NCCN证据和共识的分类1 类：推荐基于高水平证据，对干预的适用情况NCCN达成统一的共识。2A类：推荐基于稍低水平证据，对干预的适用情况NCCN达成统一的共识
2、。2B类：推荐基于稍低水平证据，对干预的适用情况NCCN有共识（不统一）。3 类：推荐基于任何级别证据，对干预的适用情况NCCN有较大分歧。,ESMO 2012 CRC诊疗共识内容,2012 ESMO 共识：一线治疗临床分组,缩小肿瘤为其首选目标,结直肠癌表17,直肠癌伴同时性可切除转移瘤的治疗,结直肠癌P22页,直肠癌伴同时性不可切除转移瘤的治疗,结直肠癌P23,同时性转移性直肠癌原发肿瘤的处理,肝和/或肺转移灶可R0切除(组 0)转移灶初始可R0 切除时，根据EORTC 40983 的试验结果，则无论原发灶情况如何均可考虑进行围手术期化疗（术前、术后各3 个月FOLFOX 化疗），B。原发
3、肿瘤为局部晚期（T3，或N+）：应该使用如下治疗模式：先FOLFOX 进行3 个月初始化疗，并依据疾病分期进行局部治疗（或顺序相反），然后手术切除原发病灶（分期或同期手术），术后再给予3个月FOLFOX 的术后化疗，B。原发肿瘤为早期（T3N0）：可以考虑原发及转移病灶切除后，给予总计6 个月FOLFOX 的术后化疗，如果需要（如CRM+等情况），可根据分期进行术后局部治疗，B。,结直肠癌P23,同时性转移性直肠癌原发肿瘤的处理,化疗后潜在可切除的转移灶(组 1)对于那些初始无法切除的转移灶，应选择最积极的诱导治疗方案IV,A不可切除的转移灶(组 2/3)和组1未转为可切除的转移灶 治疗目标是
4、姑息治疗，化疗方案的选择也应以此为目的。除非情况紧急，否则应尽量避免对原发瘤进行根除性和毁损性手术。CRT或5X5放疗也应限制在局部肿瘤无法控制的情况时使用【V,B,结直肠癌P23,同时性转移性结肠癌的治疗流程图,结直肠癌P29,同时性转移性结肠癌原发肿瘤的处理,肝和/或肺转移灶可R0切除(组 0)EORTC40983 试验结果显示，不管原发肿瘤情况如何，均应对转移灶初始可R0 切除的患者进行围手术期化疗（FOLFOX 化疗，术前和术后各3 个月）91 II,B。或者可考虑在原发灶和转移灶切除术后给予6 个月的FOLFOX 辅助治疗。尚未发现FLOFOX 疗效的相关数据。此种情况下使用FOLF
5、OX 仅有来源于FOLFOX 在围手术期化疗的潜在价值的间接证据支持V,C。2 个小规模随机试验结果显示5-FU辅助化疗无显著获益化疗后潜在可切除的转移灶(组 1)对于那些初始无法切除的转移灶，应选择最积极的诱导治疗方案IV,A,结直肠癌P29,同时性转移性结肠癌原发肿瘤的处理,不可切除的转移灶(组 2/3)和组1未转为可切除的转移灶应选择创伤尽可能小的治疗，首选无创治疗 V,C。在原发肿瘤无症状，但有不可切除的全身性病灶患者中，是否应对原发肿瘤进行预防性切除仍然存在争议。与会人员均同意在原发瘤无症状的转移结肠癌患者的初始治疗应为化疗 V,C。有症状的结肠原发肿瘤，局部处理（例如支架植入、造口
6、术）或切除可在开始时进行；但是直接化疗是更有效的消除肿瘤相关局部症状的措施V,C。,结直肠癌P30,可切除肝/肺转移瘤的治疗,新辅助化疗,转化化疗,结直肠癌P31,可切除肝和/或肺转移瘤的治疗,可切除肝转移瘤的治疗根据目前的标准，初始可切除的患者应接受围手术期的化疗。如果可行，也可以立即手术IV,C。预后良好，单个小（2cm）的肝转移灶的患者可考虑直接手术，但推荐这类患者在术后进行6 个月的FOLFOX 化疗III,B。初始R0 切除前没有进行术前化疗：o 应进行6 个月FU+奥沙利铂辅助治疗（专家意见）V,B；o 也可采用FU 单药治疗，主要用于存在奥沙利铂禁忌症的患者V,B。化疗后完全缓解
7、（CR）对肝转移灶的预后是非常重要的，但应该在转移灶消失前进行切除，避免CR 发生126,127。因此应进行影像学的密切随访并进行多学科讨论。可切除肺转移瘤的治疗局限性肺转移患者的预后与肝转移患者类似，手术切除后5 年存活率为25-35%135。尽管尚无围手术期治疗预后的相关前瞻性研究数据，应考虑借鉴可切除性肝转移的治疗方法 IV,B。,结直肠癌P31,晚期疾病的一线治疗：何时进行强化治疗?,强化治疗（组 1）,中度强化治疗（组 2）,否,否,否,否,否,是,是,是,是,患者能否承受高强度化疗?,A 化疗后潜在可切除？,患者是否能够承受大型手术?,B出现症状或前兆?肿瘤快速进展?,C极晚期/大
8、块病灶?,非强化/序贯治疗（组 3）,患者能否耐受高强度化疗?,是,是,否,图7：为确定治疗目标/分组的因素分级结构图,药物选择,结直肠癌P34,双药化疗：一线治疗可选用氟尿嘧啶（5-FU/FA），伊立替康和奥沙利铂。5-FU 最好是24-48h 持续注射，两周一次，或者口服前体药物（如卡培他滨，UFT，S1）。三药化疗：基于目前的数据，意大利的FOLFOXIRI 方案应该是目前最好的三药联合化疗方案II,B。,西妥昔单抗联合FOLFIRI 或FOLFOX以及帕尼单抗联合FOLFOX均可增加反应率，尤其当病灶局限于肝部时，可以提高PFS和OS165170。基于抗-EGFR抗体的三药化疗在高强度
9、化疗和需要诱导病情缓解时有优势，比如缩小不可切除肝转移灶或需要快速诱导肿瘤反应的情况。CRYSTAL的亚组分析和CELIM研究提供了更多的有利于围手术期使用西妥昔单抗的数据171,172。西妥昔单抗或帕尼单抗都可与FOLFIRI或FOLFOX联用 165,168,174 I,A。,药物选择-与靶向药物联用,结直肠癌P36,药物选择-与靶向药物联用,虽然IFL 方案（推注5-FU、亚叶酸和伊立替康）联合贝伐珠单抗后可将ORR 提高10%、显著延长PFS 和OS，但贝伐珠单抗与尿嘧啶及奥沙利铂联合却不能提高缓解率。尚没有FOLFIRI 联合贝珠单抗治疗的III 期随机试验数据，因此，该治疗方案中贝
10、伐单抗对RR、PFS 及OS 的影响还不清楚。贝伐珠单抗与XELOX 或FOLFOX 联合使用时表现不同，就PFS 而言与XELOX 联用更有效，但在OS 上二者没差别。在需要肿瘤缩小的患者中，以贝伐珠单抗为基础的三药疗法并不是首选 I,C。,结直肠癌P35,药物选择-新型靶向药物,Aflibercept FOLFIRI 联合阿柏西普作为二线治疗，可显著提高缓解率，并延长PFS 和OS，包括前期贝伐珠单抗治疗失败的患者。但作为一线用药疗效较差（AFFIRM 试验）。Regorafenib 是双靶向VEGFR2-TIE2 的酪氨酸激酶抑制剂，与安慰剂比较，单药用于三线治疗/挽救性治疗时可以显著延
11、长PFS 和OS。,结直肠癌P36,表18 根据临床组别和分级（基于治疗目的、可获得的数据及专家推荐）的一线治疗选择,一线治疗方案取决于既定的治疗策略。该提议得到了大多数参与者的认可。,Schmoll H-J,et al.Ann Oncol 2012;23:24792516,共识推荐，但应根据个体主客观情况修改FOLFOXIRI:仅有试验结果相互矛盾的两个小规模III期试验结果无FOL(XEL)IRI+Bev 的随机试验数据肿瘤负担小，无症状，惰性疾病患者可选：密切控制至确定进展（不是至出现症状）3组患者但是出于特殊原因，需要（而且能耐受）更强烈的治疗。,XELIRI：卡培他滨+伊立替康IRI
12、S：伊立替康+S1,表18 根据临床组别和分级（基于治疗目的、可获得的数据及专家推荐）的一线治疗选择,KRAS WT治疗时靶向药物推荐：以缩小病灶为目的：强烈推荐爱必妥,mCRC患者的一线治疗策略,mCRC一线治疗前需先明确患者分类,步骤一：,步骤二：,步骤三：,步骤四：,根据不同患者的类别确定其治疗目标,确定治疗目标后，确定一线治疗策略,根据治疗策略，选择有效的治疗方案,第一类患者：不可R0切除的肝和/或肺转移，化疗后可能可切除,最大程度缩小瘤体,联合靶向 的三药方案为首选，以求快速缩小肿瘤,爱必妥+FOLFOX/FOLFIRI,治疗策略决定步骤,示 例,mCRC患者的一线治疗策略,不以缩小肿瘤为第一目标的患者,以缩小肿瘤为第一目标的患者,爱必妥+标准化疗,KRAS野生型,PD1,PD2,PD3,阿柏西普+FOLFIRI,贝伐+化疗,进展缓慢,进展迅速,EGFR单抗,瑞戈非尼,瑞戈非尼,爱必妥+化疗,爱必妥联合标准化疗方案被优先推荐用于以缩小肿瘤为治疗目标的KRAS野生型mCRC患者的一线治疗,谢谢！,
