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1、第十四章 危重症患者系统功能监测,本章重点,1、无创血压监测的优点、缺点2、心电图监测的意义3、有创血压监测的优点、缺点4、血压监测的意义5、中心静脉压的正常值，高、低各提示什么？,第一节 心血管系统功能监测,心脏、血管、血液、组织氧的供应与消耗及心电生理功能状况无创监测有创监测,一、无创监测,（一）无创性血压监测 优点：无创伤，重复性好 操作简便 适应广 可按需定时测压 袖套式测压测平均动脉压尤为准确 缺点：受外界因素干扰,无创动脉血压监测,自动间断测压法：震荡技术通过充气泵定时使袖带充气和放气来测定血压监测的方法。显示收缩压、舒张压、平均动脉压、脉率自动连续测压法：通过红外线、微型压力换能
2、器或光度测量传感器实现对瞬时血压的测量，可反映每个心动周期的血压变化,无创心排血量的监测,心排血量：是指一侧心室每分钟射出的血液总量。心排血量是反映心脏泵血功能的重要指标，对评价心功能、补液与药物治疗具有重要意义胸腔生物阻抗法多普勒心排血量监测(经食道、经气管),（二）心电图监测,1、心电图监测的意义持续观察心电动态持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据判断起搏器功能,（二）心电图监测,2、心电图监测分类12导联或18导联心电图动态心电图心电示波监护,（二）心电图监测,3、标准心电导联电极置放位置(
3、1)标准肢体导联,（二）心电图监测,3、标准心电导联电极置放位置加压肢体导联,（二）心电图监测,3、标准心电导联电极置放位置胸前导联,（二）心电图监测,4、监护仪导联电极放置位置 常用心电监护仪有3个电极、4个电极和5个电极三种类型，每种监护仪都标有电极放置示意图,二、有创监测,（一）有创动脉血压监测优点：1、可反映每一心动周期的收缩压、舒张压和平均压 2、可经导管取标本 3、可描记动脉波形，了解心脏情况 4、体外循环时仍能连续监测动脉压缺点：有创伤性；有并发症,二、有创监测,1、测压途径首选途径：桡动脉表浅、易于固定，穿刺成功率高需做Allen实验：尺动脉循环是否良好肱动脉、腋动脉、尺动脉、
4、足背动脉、股动脉,二、有创监测,2、测压方法测压器与器材：动脉穿刺针、换能器、测压管道系统、肝素稀释液、加压袋、压力测量仪或多功能监测仪动脉穿刺置管与测压,二、有创监测,使压力传感器内充满液体并排尽气体压力传感器的位置应与桡动脉测压点在同一水平线上正确校准监护仪上的零点：按下零点校正键，转动三通开关，压力传感器与大气相通，当监护仪荧光屏上压力线在零或1处时，再转动三通开关，使传感器与大气隔绝而与动脉相通，此时监护仪上连续显示出所测收缩压、舒张压和平均压的数值与波形,二、有创监测,3、并发症的防治血栓形成或栓塞、出血、感染、动静脉瘘预防穿刺针不易太粗严格无菌技术尽可能减少动脉损伤置管时间不超过7
5、天定时用肝素稀释液加压冲洗测压管道系统,血压监测的意义,收缩压（SBp）：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压（DBp）：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：是心动周期的平均血压；与心排量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一 MAP=DBp+1/3脉压=（2DBp+SBp）1/3,影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度,（二）中心静脉压监测Center venous pressure,概念：胸腔内上、下腔静脉的压力监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压和静脉毛细血管压作用：反映右心室前负荷,（二）中心静脉压监测C
6、enter venous pressure,正常值与临床意义：512cmH2O主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足高（1520）：右心功能不佳、血容量超负荷,（二）中心静脉压监测Center venous pressure,适应证：大手术、休克、脱水、失液和血容量改变、右心功能不全、大量静脉输液输血禁忌症：穿刺部位感染、凝血机制紊乱,（二）中心静脉压监测Center venous pressure,注意事项：导管插入上、下腔静脉或右心房零点位置：右心房水平平卧位腋中线第四肋间测压系统通畅
7、无气泡、无凝血、无扭曲测压时确保静脉内导管畅通无阻严格无菌操作,（二）中心静脉压监测Center venous pressure,并发症及防治感染：2%10%出血和血肿（穿刺技术、肝素化或凝血功能异常）气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤,影响CVP因素,病理因素：心衰高；血容量不足低神经因素：交感N兴奋高；低压感受器作用加强低药物因素：快速补液、收缩血管药高；血管扩张药或洋地黄低麻醉和插管：动脉压高高；胸内压高高其他：缺氧肺动脉高压CVP高,BP和CVP 关系的意义,CVP BP 临床意义处理原则低 低 血容量不足充分补液低 正常 血容量轻度不足适当补液高 低 心功不全/容量相对多 强心舒血管高 正常 容量血管收缩,PVR高舒张血管正常 低 CO低或血容量不足补液试验,补液实验,取等渗盐水250ml，于510分钟内静脉注入。如血压升高而中信静脉压不变，提示血容量不足。如血压不变而中心静脉压增高则提示心功能不全。,单腔中心静脉留置管,双腔中心静脉留置管,三腔中心静脉留置管,普通处置盘,中心静脉留置管,测压管,20毫升注射器,三通开关,注射用水,输液器,无菌治疗巾,无菌切口膜,无菌手套一副,延长管,测压板,零点测量器,
