孕期保健与监护课件.ppt

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1、孕期保健与监护,掌握围生医学的概念熟悉孕妇监护与管理。掌握围生期的概念及产前检查的时间、内容和方法。熟悉胎儿生物物理监测、胎儿成熟度监测及宫内诊断的方法和意义。掌握孕期用药原则，了解常用药物分类等级。,产前保健的意义,对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现异常情况及时处理，使孕妇正确认识妊娠，消除不必要的顾虑对胎儿宫内情况的监护等.贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保证孕妇和胎儿健康和安全分娩的必要措施。,围生期(perinatology)定义,是指产前、产时和产后的一段时期。这段时期孕产妇要经历妊娠期、分娩期和产褥期3个阶段胎儿要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，直至出生开始独立生活的过

2、程。,围生期的规定,围生期的规定有4种：围生期I：从妊娠满28周(即胎儿体重1000g或身长35cm)至产后1周；围生期：从妊娠满20周(即胎儿体重500g或身长25cm)至产后4周；围生期：从妊娠满28周至产后4周；围生期：从胚胎形成至产后l周,产前保健,孕妇的监护与管理,评估胎儿的健康与技术,第一节,孕妇监护与管理,孕妇的监护与管理,孕妇的监护,孕妇的管理,一、孕妇监护,孕妇监护主要是通过定期的产前检查(antenatal care)来实现。,即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次 高危孕妇酌情增加产前检查次数,产前检查的时间Antenatal ca

3、re,孕妇监护主要通过定期产前检查实现从确诊早孕时开始 应行双合诊并测量基础血压，检查心肺，测尿蛋白及尿糖。妊娠20周起进行产前系列检查 妊娠20-36周期间：每4周检查一次 自妊娠36周起：每周检查一次,产前检查的时间(特殊),对有遗传病家族史或分娩史者，可以在妊娠早期行绒毛活检，也可在妊娠中期抽取羊水行染色体核型分析，以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率。,首次产前检查,病史 年龄 职业 推算预产期（EDC)月经史、既往孕产史 既往史及手术史 本次妊娠过程 家族史 丈夫健康状况,检查 全身检查 产科检查 腹部检查（四步触诊法）骨盆测量 阴道检查 肛门检查及 绘制妊娠图,辅助检查 血常规 血型

4、 尿常规 肝功 B超 遗产学检查等,首次产前检查,（一）病史1.年龄2.职业3.推算预产期：LMP:月份-3/+9，日数+7（+15）早孕反应的时间，胎动的时间，子宫底高度，双顶径,首次产前检查,4.月经史及既往孕产史5.既往史及手术史6.本次妊娠过程7.家族史8.丈夫健康状况,2.全身检查,观察孕妇的发育、营养及精神状态；注意步态及身高，身材矮小(145cm)者常伴有骨盆狭窄；注意心脏有无病变，一年内未做过胸透者，必要时应在妊娠20周以后行胸部X线透视；检查脊柱及下肢有无畸形；,2.全身检查,检查乳房发育状况、乳头大小及有无乳头凹陷测量血压，孕妇正常血压不应超过140/90mmHg，超过者应

5、属病理状态。注意有无水肿，孕妇于妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿经休息后消退，不属于异常；测量体重，于妊娠晚期体重每周增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。,3、产科检查,产科检查,腹部检查骨盆测量阴道检查肛门指诊,腹部检查,孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。可通过视诊、触诊、听诊完成。,视诊,腹部过大、宫底过高应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能；腹部过小、宫底过低应想到胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出、宫底位置较低应想到肩先露；尖腹(多

6、见于初产妇)或悬垂腹(多见于经产妇)，应想到可能伴有骨盆狭窄。,触诊,用手测宫底高度，用软尺测子宫长度及腹围值。四步触诊法(four maneuvers of Leopold)检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。,用软尺测子宫长度及腹围值,用软尺测子宫长度及腹围值,四步触诊法,检查时，作前3部手法时，检查者面向孕妇，作第4部手法时，检查者应面向孕妇足端。,第一步手法,检查者两手置于宫底部，测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。,第二步手法,检查者两手分别

7、置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。,第三步手法,检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。,第四步手法：,检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为

8、额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。,听诊,胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐右(左)下方；臀先露时，胎心在脐右(左)上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。,骨盆测量,骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。,骨盆测量,骨盆外测量骨盆内测量骨盆外测量间接判断骨盆大小及其形状,骨 盆 测 量,骨盆外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径或称出口横径 出口后矢状径 耻骨弓角度,骨盆内测量 对角径 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度,坐骨棘,坐骨结节,耻骨弓,骶骨,尾骨,髂骨

9、,髂前上棘,髂嵴,骶髂关节,耻骨,坐骨,耻骨联合,骶尾关节,髂棘间径Interspinal diameter(IS),孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,骨盆外测量,髂嵴间径 Intercristal diameter(IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm,骨盆外测量,骶耻外径 External conjugate(EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm,骨盆外测量,坐骨结节间径或称出口横径 Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm,骨盆外测量,出口后

10、矢状径 Posterior sagital diameter of outlet,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm,骨盆外测量,耻骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度,骨盆外测量,骨 盆 测 量,骨盆外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径或称出口横径 出口后矢状径 耻骨弓角度,骨盆内测量 对角径 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度,坐骨棘,坐骨结节,耻骨弓,骶骨,尾骨,髂骨,髂前上棘,髂嵴,骶髂关节,耻骨,坐骨,耻骨联合,骶尾关节,髂棘间径Interspinal diameter(IS),孕妇取

11、伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,骨盆外测量,髂棘间径（interspinal diameter,IS),髂嵴间径 Intercristal diameter(IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm,骨盆外测量,髂嵴间径(intercristal diameter,IC),骶耻外径 External conjugate(EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm,骨盆外测量,骶耻外径(external conjugate,EC),孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离

12、，正常值18-20cm 米氏菱形窝 上角相当于第五腰椎棘突，两侧角相当于髂后上棘，下角相当于两侧臀肌的夹角。,坐骨结节间径或称出口横径 Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm,骨盆外测量,出口后矢状径 Posterior sagital diameter of outlet,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm,骨盆外测量,耻骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度,骨盆外测量,对 角 径 Diagonal conjugate,为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的

13、距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。,骨盆内测量,坐骨棘间径Interspinous diameter,两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm,骨盆内测量,坐骨切迹宽度,坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。,骨盆内测量,骶耻内径,坐骨棘间径(biischial diameter),测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm,阴道检查,孕妇于妊娠早期初诊时，应行双合诊。妊娠24周以后首次检查应测量对角径。于妊娠最后一个月内及临产后应避免阴道检查。,肛门指

14、诊,可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。,辅助检查,常规检查RBC计数、Hb值、WBC总数及分类、血小板数、血型及尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检出现妊娠期合并症，按需求进行肝功能、血液化学、电解质测定以及胸部X线透视、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病孕妇，应检测血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。,绘制妊娠图,将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶径值、尿蛋白尿雌激素/肌酐比值、胎位、胎心率、浮肿等项，填于妊娠图中。

15、绘制成曲线，观察动态变化，能及早发现孕妇和胎儿的异常情况。,复诊产前检查,复诊产前检查是为了了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠。询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应治疗。测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符。必要时进行B型超声检查。进行孕妇卫生宣教，并预约下次复诊日期。,二、孕妇的管理,实行孕产期系统保健的三级管理使用孕产妇系统保健手册对高危妊娠的筛查、监护、管理,第二节,评估胎儿健康的技术,评估胎儿健康的技

16、术,胎儿宫内情况的监护胎盘功能的检查胎儿成熟度的检查胎儿先天畸形及遗传疾病的宫内诊断,评估胎儿健康技术,胎儿宫内情况的监护胎动胎儿影像学监护及血液动力学监护胎儿电子监护羊水分析,一 胎儿宫内情况的监护,胎儿宫内情况的监护，包括确定是否为高危儿和胎儿宫内情况的监护。,第 二 节 评估胎儿健康的技术,(一)确定是否为高危儿（1）孕龄37周或42周;（2）出生体重2500g;（3）小于孕龄儿或大于孕龄儿;（4）生后1分钟内Apgar评分0-3分;（5）产时感染;（6）高危产妇的新生儿;（7）手术产儿;（8）新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。,2.胎儿宫内情况的监护,妊娠早期:,行妇科检

17、查确定子宫大小是否与孕周相符；B型超声检查最早在妊娠第5周见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。,妊娠中期,借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度和腹围，判断胎儿大小是否与孕周相符胎头双顶径于妊娠22周起每周增加0.22cm于妊娠20、24、28周于妊娠20、24、28周行产前检查是监测胎心率。,妊娠晚期,定期产前检查 胎动计数 羊膜镜检查 胎儿心电图监测 电子监测,电子监测,胎儿监护仪优点是不受宫缩影响。能连续观察并记录胎心率(fetal heart rate，FHR)的动态变化。同时记录胎心率、子宫收缩描记、胎动记录，故能反映三者间的关系。通过监护仪描记的胎心率图是一条波动起

18、伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。胎心率基线大体分为过速、正常、过缓3大类。具有正常变异的胎心率基线是交感神经和副交感神经的互相调节的结果。,胎心率的监测,用胎儿监护仪记录的胎心率有两种基本变化胎心率基线(FHR-base line)及胎心率一过性变化。,胎心率基线：,指在无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率的平均值，称为胎心率基线。可从每分钟心搏次数(beat per minute，bpm)及FHR变异(FHR variability)两方面对胎心率基线加以估计。FHR160次分或120次分，历时10分钟称心动过速(或心动过缓)。,FHR变异,是

19、指FHR有小的周期性波动。胎心率基线细变异即基线摆动，包括胎心率的摆动幅度和摆动频率，摆动幅度指胎心率上下摆动波的高度，以bpm表示；振幅变动范围正常为1025bpm，摆动频率指计算1分钟内波动的次数，正常为6次。基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。,4.胎儿电子监测 1）胎心率的监测:胎心率基线（正常FHR：120-160bpm）无胎动、无宫缩，10分钟以上FHR的平均值；心搏次数：心动过速(FHR160bpm)心动过缓（FHR120bpm)FHR变异：FHR的周期性波

20、动，包括：摆动振幅：FHR上下摆动波的高度（正常10-25bpm）摆动频率：1分钟内波动的次数（正常6次）基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线 变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失,胎心率一过性变化,受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化。是判断胎儿安危的重要指标。,一过性胎心率变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又回复到基线水平。加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，这是胎儿良好的表现；减速:是指随宫缩出现的暂短性胎

21、心率减慢。早期减速 变异减速 晚期减速,胎心率一过性变化加速(acceleration),加速原因是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速无害。脐静脉持续受压则发展为减速。,早期减速（early deceleration,ED),胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生。胎心率曲线最低点(波谷)与宫缩曲线顶点(波峰)相一致，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度50bpm，时间短，恢复快。早期减速是宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少(无伤害性)的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。,变异减速(variable deceleration，VD),特点是胎心率减速与宫缩无固定关系。一旦出现VD，

22、下降迅速且下降幅度大70bpm，持续时间长短不一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。,晚期减速(late deceleration，LD),特点是胎心率下降的起点常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差多在30一60秒，下降幅度50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，应予以高度注意。,晚期减速,预测胎儿宫内储备能力,无应激试验 是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，又称胎儿加速试验 缩宫素激惹试

23、验 了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验测定胎儿的储备能力,无应激试验(non-stress test,NST),是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，又称胎儿加速试验。,正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速l5bpm，持续时间15秒;异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎 动时无胎心率加速,缩宫素激惹试验(oxytocin challenge test,OCT),又称宫缩应激试验（contraction stress test,CST)了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验测定胎儿的储备能力。,OCT阳性：多次宫

24、缩后连续重复出现晚期减速，胎心 率基线变异减少，胎动后无FHR增快。OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚 期减速。,(三)胎盘功能检查,1.胎动 12小时10次为正常 2.测定孕妇尿中雌三醇值胎儿肾上腺，肝，胎盘合成15 mg/24h 正常 1015mg/24h 警戒值 10mg/24h 胎盘功能低下3.测定孕妇血清游离雌三醇值 40nmol/l4.测定孕妇血清胎盘生乳素。HPL 411mg/l5.测定孕妇血清妊娠特异性糖蛋白 170mg/l6.缩宫素激惹试验（OCT）7.阴道脱落细胞检查 8.B型超声行胎儿生物物理监测,胎儿及其成熟度的监护,（四）胎儿成熟度检查正确推算妊娠周

25、数尺测:宫高腹围+200=体重超测8.5 测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比（lecithin/sphingomyelin,L/S）或羊水震荡试验两管均有完整泡沫环，或测出磷酸酰甘油阳性，提示胎肺成熟。羊水中肌酐：176.8umol/l(2mg%)胎儿肾成熟羊水中胆红素类物质值：OD0.02,肝成熟羊水淀粉酶450UL唾液腺成熟羊水脂肪细胞出现率，皮肤成熟,（五）胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断,1.胎儿遗传学检查：孕早期取绒毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分离胎儿细胞；2.胎儿影像学检查：18-20周超声检查；3.测定羊水中酶、蛋白4.羊膜腔胎儿造影5.胎儿镜,总 结,孕早期保健 遗传病及先天

26、畸形 胎儿异常 终止妊娠 产前筛查及诊断 胎儿正常 继续妊娠 孕中期保健 筛查妊娠合并症及并发症 高危门诊 胎儿生长发育监测孕晚期保健 胎儿宫内安危、胎盘功能监测 胎儿成熟度监测,孕期营养,关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和维生素 其中微量元素有铁,钙,锌,碘,硒,钾等维生素有水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）,产科合理用药,用药原则：能用一种药物就避免联合用药能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有不良影响的新药能用小剂量药物就避免用大剂量药物若病情所需，在妊娠早期应用了对胚胎、胎儿有害的致畸药，应先终止妊娠妊娠药物危险性

27、分级：FDA的5个级别,在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好,孕期常见症状及其处理,便秘痔疮恶心,呕吐胃灼热腰背痛静脉曲张,消化系统症状,于妊娠早期出现胃灼热、恶心、晨起呕吐者，给予维生素B6l020mg，每日3次口服；消化不良者，给予维生素B120mg、干酵母(drled yeast)3片及胃蛋白酶(pepsin)0.3g，饭时与稀盐酸(acidhydrochlorlcdilute)1ml同服，每日3次；若已属妊娠剧吐，则按该病处理。,贫血,孕妇于妊娠后半期对铁的需求量增多，单纯靠饮食补充明显不足，应自妊娠45个月开始补充铁剂，如富马酸亚铁(ferrous fumarate)0.2g或

28、硫酸亚铁(ferrous sulfate)03g，每日1次口服预防贫血。若已发生贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见。治疗时应加大剂量，可给予富马酸亚铁04g或硫酸亚铁06g、维生素C 300mg、乳酸钙(ca1cium lactate)1g，每日3次口服。,腰背痛,妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，孕妇常出现轻微腰背痛。若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息、局部热敷及服止痛药物。,下肢及外阴静脉曲张,静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应尽量避免长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适当垫高下肢以利静

29、脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。,下肢肌肉痉挛,是孕妇缺钙表现，肌肉痉挛发生在小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。发作时应将痉挛下肢伸直使腓肠肌紧张，并行局部按摩，痉挛多能迅速缓解。已出现下肢肌肉痉挛的孕妇，应尽早补充钙剂，可给予乳酸钙1g、维生素AD丸1丸，每日3次；维生素E100mg，每日12次口服。,下肢浮肿,孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度浮肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢浮肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠高血压综合征、合并肾脏疾病或其他合并症，查明病因后给予及时治疗。此外，睡眠取左侧卧位，下肢垫高15,使下肢血液回流改善，浮肿多可减轻。,痔,增大妊娠子宫压

30、迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物；必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘。痔已脱出用手法还纳。,便秘,于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，排空时间延长，水分被肠壁吸收，加之孕妇运动量减少，易发生便秘。由于巨大子宫及胎先露部的压迫，常会感到排便困难，每日清晨饮开水一杯，应养成每日按时排便的良好习惯，并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，必要时口服缓泻剂，或用开塞露、甘油栓，使大便滑润容易排出，但禁用峻泻剂，如硫酸镁(magnesium sulfate)，也不应灌肠，以免引起流产或早产。,仰卧位低血压,于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔

31、静脉，使回心血量及心排出量骤然减少，出现低血压。此时若立即改为侧卧姿势，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。,预产期（expected date of confinement),询问末次月经（last menstrual period)的时间按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。按公历计算可推算。,小结,掌握产前检查（产前检查内容、四步触诊方法、骨盆测量）。掌握围生期定义。熟悉胎儿及其成熟度的监护方法。,第八章 正 常 产 褥 Normal puerperium,妇产科学教研组,概念：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外 恢复或接近正常未孕状态 所需的一段时期，称产褥期，一般规定为6

32、周。第一节 产褥期母体变化 第二节 产褥期临床表现 第三节 产褥期处理 第四节 产褥期保健,产褥（puerperium),第一节 产褥期母体变化,一、生殖系统的变化 二、乳房的变化 三、血液及循环系统的变化 四、消化系统的变化 五、泌尿系统的变化 六、内分泌系统的变化 七、腹壁的变化,一、生殖系统的变化,（一）子宫（二）阴道（三）外阴（四）盆底组织,（一）子 宫,1 子宫复旧（involution of uterus)胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。（1）宫体肌纤维缩复（2）宫内膜再生 2 子宫颈,（1）宫体肌纤维缩复,子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小(肌细胞胞浆

33、蛋白质被分解排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代谢产物通过肾排出体外)随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小 分娩结束时1000g 产后1周妊娠12周大小500g 产后10日降至骨盆腔内 产后6周比非孕期稍大5060g,（2）宫内膜再生,胎盘从蜕膜海绵层分离排出后，胎盘附着面立即缩小，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，在正常凝血功能影响下形成血栓，出血逐渐减少直至停止。其后创面表层坏死脱落，随恶露自阴道排出。残存的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层。产后3周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复。产后6周胎盘附着部位全部修复。若胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。

34、,2 子宫颈,胎盘娩出后：袖口状 产后23日：宫口可通过2指 产后1周：宫颈外形恢复至未孕状态 产后10日：宫颈内口恢复至未孕状态 产后4周：宫颈完全恢复至正常形态外口由圆形变为“一”字形,（二）阴道,分娩后：阴道腔扩大 阴道壁松弛 肌张力低 阴道粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失 产褥期：阴道腔逐渐缩小 阴道壁肌张力逐渐恢复 产后3周重新出现粘膜皱襞 但于产褥期结束时，尚不能完 全恢复至未孕时的紧张度,（三）外阴,分娩后轻度水肿，产后23日内自行消退 创伤于35日内愈合 处女膜痕,（四）盆底组织,盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹 性减弱，且常伴有肌纤维部分断裂 产后健身操的重要性 若盆底肌及

35、其筋膜发生严重断裂，造成 骨盆底松弛，加之产褥期过早参加 重体力劳动，可导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂,二、乳房的变化：泌乳,主要变化是泌乳 产后泌乳的神经体液调节 影响乳汁分泌的因素 母乳喂养的好处 乳汁,乳汁,初乳过渡乳成熟乳 母乳含大量免疫抗体，如SIgA,经新生儿摄入后，在胃肠道内不受胃酸及消化酶的破坏，大部分粘附于胃肠道粘膜，故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少。多数药物可经母血渗入乳汁重，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响,初乳,产后7日内分泌的乳汁含：beta胡萝卜素，淡黄色质稠 蛋白质较成熟乳多，尤其是SIgA 脂肪和乳糖较成熟乳少 极易消化 是新生儿早期理想的天

36、然食物,过 渡 乳,产后714日分泌的乳汁 蛋白质含量逐渐减少 脂肪和乳糖含量逐渐增多,成 熟 乳,产后14日以后分泌的乳汁 白色 蛋白质23 脂肪4 糖89 无机盐0.40.5 维生素,产后泌乳的神经体液调节,随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘升乳素、E、P水平急剧下降 产后呈低E、高PRL水平，乳汁开始分泌 垂体PRL是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的吸吮刺激。,影响乳汁分泌的因素,吸吮喷乳是保持乳腺不断泌乳的关键 不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件母婴同室，按需哺乳 产妇营养、睡眠保证休息、睡眠、饮食 产妇情绪避免精神刺激 产妇健康状况,三、血液及循环系统的变化,血容

37、量：产后最初3日增加15%25%产后23周恢复至未孕状态 高凝状态：产后早期仍存在，产后23周内 降至正常，RBC、HGB渐增多 WBC：产褥早期可高至20G/L，中性粒增多，淋巴细胞稍减少 PLT：增多,四、消化系统的变化,产后12日内：口渴，喜进流食或半流食，但食欲不佳，以后逐渐好转 胃酸分泌 减少，12周恢复 胃肠肌张力及蠕动力 减弱，2周恢复，易便秘,五、泌尿系统的变化,妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出 产后最初数日尿量增多 肾盂及输尿管扩张恢复4周 易尿潴留,六、内分泌系统的变化,分娩后，E、P、胎盘升乳素骤降 PRL：于产后数日哺乳产妇降至60ug/L，不哺乳产妇降至20ug/L

38、月经复潮：不哺乳产妇：610周 哺乳产妇：推迟或一直不来 排卵：不哺乳产妇：10周 哺乳产妇：46个月 产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能,七、腹壁的变化,色素沉着渐消退 妊娠纹：紫红色银白色 子宫增大腹壁皮肤部分弹力纤维断裂，腹直肌不同程度分离产后腹壁松弛产后68周恢复紧张度,第二节 产褥期临床表现,（一）体温、脉搏、呼吸、血压（二）子宫复旧（三）产后宫缩痛（四）褥汗（五）恶露(Lochia),（一）体温、脉搏、呼吸、血压,体温：多数正常 产程长致过度疲劳最初24小时内略升高，不超过38度。不哺乳者，产后34日因乳房血管、淋巴管极度充盈，可发热，

39、达38.5度 脉搏：缓慢，6070次/分，产后1周恢复 呼吸：深慢，1416次/分 血压：平稳。妊高征产妇降低明显,（二）子宫复旧,胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下1指 产后1日，因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫底稍上升，平脐以后每日下降12cm，产后10日降入骨盆腔,（三）产后宫缩痛（after pains),产后12日出现，持续23日自然消失 经产妇多见 剖宫产产妇多见 哺乳时加重,（四）褥汗,产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液 夜间睡眠和初醒时明显 产后1周内自行好转,（五）恶露(Lochia),产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。

40、正常恶露有血腥味，无臭味，持续4至6周总量250至500ml，个体差异较大 分为：1 血性恶露(lochia rubra)2 浆液恶露(lochia serosa)3 白色恶露(lochia alba),1 血性恶露(lochia rubra),色鲜红，含大量血液量多 有时有小血块 有少量胎膜及坏死蜕膜组织 持续3-4日,2 浆液恶露(lochia serosa),色淡红，似浆液 含有少量血液 有较多的坏死蜕膜组织、宫颈粘液、阴道排液 有细菌持续10日左右,3 白色恶露(lochia alba),粘稠 色泽较白 含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌持续3周净,第三节 产褥期处理及保健,产

41、后2小时处理 饮食 警惕产后尿潴留 重视便秘 观察子宫复旧及恶露 会阴处理 乳房护理,产后2小时处理,产后2小时内及易发生严重并发症，应在产室严密观察，此期处理非常重要 协助产妇首次哺乳 观察阴道出血量：弯盘收集 注意子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈否 测血压、脉搏 发现宫缩乏力按摩、宫缩剂 阴道流血不多，宫缩不良，宫底上升宫腔积血压宫底、宫缩剂 肛门坠胀感阴道后壁血肿肛查、处理 产后2小时一切正常送回病室，注意巡视,饮 食,产后1小时：流食或清淡半流食 以后进软食 食物营养丰富，足够热量和水分 哺乳者：多进蛋白质和多吃汤汁食物，并适当补充维生素和铁剂,警惕产后尿潴留,产后4小时内应排尿 排尿困难

42、者：坐起，温水冲洗，热敷，针灸，新斯地明，导尿（Q4放尿，预防感染）,重 视 便 秘,原因：卧床休息、肠蠕动减弱，食 物中缺乏纤维素 预防：多吃蔬菜，早日下地活动 治疗：口服缓泻剂（乳果糖）开塞露 肥皂水灌肠,观察子宫复旧及恶露,子宫复旧：排尿后，按摩子宫使其收缩 测宫底高度（每日应在同一时间）恶露：量、颜色、气味 量多，色红，持续时间长：子宫复旧不全宫缩剂 腐臭味，子宫有压痛：合并感染抗生素,会 阴 处 理,洗必泰擦洗外阴，每日23次 保持会阴清洁及干燥 会阴水肿者，50%MgSO4湿热敷 产后35日拆线，感染者提前拆线引流、扩创，定时换药,乳 房 护 理,推荐母乳喂养 早吸吮：产后半小时内

43、开始哺乳 推荐按需哺乳 吸空一侧乳房，再吸另一侧 洗乳头、洗手、体位、含接、拍背 哺乳期：10个月1年 异常情况,异 常 情 况,乳胀：湿热敷、揉乳房、频繁哺乳、排空乳房；乳汁不足：树立信心、指导哺乳方法、按需哺乳、夜间哺乳、调节饮食；退奶：停止哺乳、不排空乳房。维生素B6，生麦芽，芒硝 溴隐停、雌激素已不推荐作为退奶药乳头皲裂：重者停止哺乳，轻者可继续哺乳,产褥期保健,饮食起居适当活动及做产后健身操计划生育指导产后检查,适当活动，产后健身操,有助于体力恢复、排尿及排便 避免或减少静脉栓塞的发生率能使骨盆底及腹肌张力恢复，避免腹壁皮肤过度松弛,计划生育指导,产褥期禁性交 产后42日采取避孕措施：哺乳者工具避孕；不哺乳者可药物避孕,产 后 检 查,产后访视时间：出院后3日内、产后14日、产后28日 产后健康检查：产后42天,谢谢聆听！,