《入院病历书写及评阅要求课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《入院病历书写及评阅要求课件.ppt（21页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、入院病历书写及评阅规范,2023/4/2,临床教学,2,病历 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 包括门(急)诊病历和住院病历,入院记录首次病程记录病程记录 上级医师查房记录 每日查房记录 临时病程记录 会诊记录 各种穿刺记录各种沟通记录及病情评估表出院记录、病历评分表、病案首页,广义的住院病历,由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。最完整的病历模式，是所有医疗文书的基础 每个医学生、实习生、住院医师必须掌握,入 院 病 历,大（住院）病历,2023/4/2,临床教学,5,病历书写基本要求,客观、真实准确、及时完整、规范,内
2、 容,表 述,准确通顺语句简练,工整清楚标点正确不超格线,书 写,应于患者入院后24小时内完成。书写前应在带教老师指导下问病史及体格检查。要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾（既往史中）和病历摘要两项内容。不能代替入院记录，患者出院时不归入病案。,（一）入院病历总体要求,2023/4/2,临床教学,7,用笔颜色 蓝黑、碳素墨水,（二）入院病历细节要求,2023/4/2,临床教学,8,文字要求 中文和医学术语 通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文 患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号,尿尿-小便瘸-跛行切口长势喜人-愈合良好,2023/4/2
3、,临床教学,9,编码要求疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-CM-3）的规范要求,2023/4/2,临床教学,10,时间要求 记录应注明年、月、日 急诊、抢救等记录应注明至时、分 采用24小时制和国际记录方式 如2016年11月6日下午3点8分，2016-11-06，15:08 或 2016.11.06，15:08,2023/4/2,临床教学,11,完整性要求 每张病历纸应该完整填写楣栏（患者姓名、科室、病区、床号、住院号）及页码,2023/4/2,临床教学,12,签名 右下角签名 应书写清楚易于辨认 在签名前应用“/”隔开 在其左侧由上级（带
4、教）医师签字,2023/4/2,临床教学,13,诊断位置 应书写-初步诊断 位置在末页中线右侧 主要疾病在前，次要疾病在后 并发症列于有关主病之后,入院诊断,2023/4/2,临床教学,14,“病历摘要”书写 简明扼要、高度概括。包括病史要点，体格检查、实验室及其他检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果 字数以不超过300字为宜,（三）入院病历的评阅要求 修改 修改不再应用红色笔 在错字、错句上用双横线标识 保持原记录清楚可辨并签名、注明修改时间 不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹,2023/4/2,临床教学,16,审 阅 上级医师审查修改应保持原记录清楚可辨并签名、注明修改时间 修改病历应该在72小时内完成,入院病历,姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：,既往史：,主诉：,现病史：,系统回顾：,（四）统一规范,个人史：,婚育史：,家族史：,体格检查,专科情况：,辅助检查,病历摘要,初步诊断：1.2.,上级医师/实习,2023/4/2,临床教学,19,卫医政发201011号,谢 谢,21,临床教学,2023/4/2,
