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1、健康血压、健康心率,-高血压患者的心率管理,高血压患者 1.是否需要心率管理？是否需要血压、心率双重管理和双达标？3.应用体阻滞剂是否是做到双达标的合理选择？,面对高血压治疗领域的挑战我们的问题,交感神经兴奋与高血压,血压控制机制中的多重相互作用,Kaplan and Opie.Lancet 2006;367:16876,中央的因素,应激,压力反射缺陷,肾上腺素驱动,颈动脉窦,2,Na+,Ca2+,K+,原发性高血压患者交感神经系统被激活的临床证据,去甲肾上腺素,肌肉交感神经活性,去甲肾上腺素释放率,血压正常对照组 高血压组,血压正常对照组 高血压组,血压正常对照组 高血压组,Bs/100hb
2、:bursts per 100 heart beats,交感神经过度激活引起其他脏器病变机制,交感神经活动,高血压患者心率增快多见于中青年人,交感神经过度激活启动多种心血管疾病的进展,心率与高血压,心率是生命的标记，高心率提示交感兴奋增高,基础心率在一般人的分布,年轻人 快心率多,中年人 心率 偏快,老年人 心率 偏慢,北京820例高血压病人的检测,心率增快是交感神经活性增高的标记,高血压患者心率增快多见于中青年人,心率是否为心血管疾病及其预后的危险因素？如何确定一个指标为危险因素？,一般要求滿足以下4个条件：前瞻性流行病学研究证实广泛的临床研究证实其致病机制有可信和可靠的解释前瞻性特异性干预
3、研究证实,心率在心血管疾病中的意义,Framingham一项持续36年的前瞻性研究表明：心率增快可增加各种心血管死亡，是死亡和猝死的独立危险因素,不同心率(次/分),65,65-74,75-84,85+,冠心病,心血管事件,所有原因,60,50,40,30,20,10,0,发生例数(1000人/2年),Gillman MW et al.Am Heart J.1993 Apr;125(4):1148-54.,1、Am Heart J,1993,125:1148-1154 2、Arch Intern Med.2002,162:2313-21.3、Eur Heart J.1998,;19 Suppl
4、 F:F19-26.4、Eur Heart J:26:967-974.5、Am J Cardiol,2010,105:905-911.,心率是心血管预后的重要预测因子,15,冠心病患者心血管事件发生率随心率增快而升高,Ho JE,et al,Am J Cardiol.2010 Apr 1;105(7):905-11.,心衰患者死亡率随心率增快而增加,16,Kjekshus&Gullestad.Eur Heart J,1999,h64-h69,心率的变化(bpm),心率增快作为心脑血管疾病的危险因素，其病生机制清楚而可信,18,前瞻性干预心率研究：BEAUTIFUL研究亚组分析(2008年),对
5、象：冠心病伴LVEF降低人群在标准治疗下，降低心率使基线心率 70 次/分的患者明显获益入,Lancet.2008;372(9641):807-16.,BEAUTIFUL,前瞻性干预心率研究：SHIFT试验(2010年)：在标准治疗基础上，降低心率进一步改善心衰患者预后,随访时间（月）,40,30,20,10,0,18%,累积发生率（%）,安慰剂,伊伐布雷定,HR=0.82,95%CI:0.750.90p0.0001,心率（bpm）,Swedberg K,et al.Lancet.2010;online August 29.,0,第2周,1,4,8,12,16,20,24,28,32,90,8
6、0,70,60,50,67,75,75,64,随访时间（月）,伊伐布雷定,安慰剂,心率（bpm）,Lancet.2010 Sep 11;376(9744):886-94.,n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月,心源性死亡/心衰入院,心率是心血管病独立危险因素，心率管理也是心血管疾病治疗的靶标,高血压患者控制心率有什么临床作用？静息心率是高血压患者发生死亡的危险因素,累计生存率,静息心率,-83 bpm,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.00,5.00,10.00,15.00
7、,20.00,n=24,913,校正其他因素后不同静息心率的高血压患者的长期生存曲线,Ariel Diaz et al.Eur Heart J.2005;26:967-74.,时间（年）,高血压患者，高心率是独立危险因素 一项4365 例未治疗高血压患者，随访3 年，结果显示，相对心率减慢者，心率增加1bpm，死亡率增加 1%。心率增加 5bpm，CVD 51%。因此，高血压合并高心率，双重危险因素并存，风险更高。,Pro in Cardiovas Dis,2009,52:20-25.,HR每增加1次分，死亡率上升1%,（51%）,Hypertension.2010;55part 2:567-
8、574.,（64%）,Hypertension.2010;55part 2:567-574.,Ferrieres J,Ruidavets,Am J Hypertens.1999 Jun;12(6):628-31,HARVEST研究：心率与持续性高血压发生呈正相关（1103例，随访6.4年，校正多种因素,高心率发展为持续性高血压RR值是2.0）,正常血压,高血压,高血压患者有没有心率的切点或靶心率？循证医学证据？,法国一项对普通人群的抽样研究显示了静息心率和血压的关系,入选对象 1175例，3564y将心率分为四个等级：65 bpm6575 bpm7585 bpm85 bpm建立logistic
9、回归模型，校正多种心率相关因素,结果,与血压正常人群相比，未治疗的高血压病患者更可能处于较高的静息心率级别，比值比为：75-85 bpm:2.11(1.373.23)，P.001 85 bpm:4.71(2.06 10.78)，P.001,Ferrieres J Am J Hypertens.1999 Jun;12(6):628-31.4,心率与心血管死亡率密切相关,European Heart Journal(2010)31,22712279,心率与全因死亡率密切相关,European Heart Journal(2010)31,22712279,高血压患者心率控制 85bpm是合适的再低一
10、点，80 bpm?,Syst-Eur 研究资料分析了心率与单纯收缩压增高的老年患者死亡率的关系,入选4682例单纯收缩压增高的老年患者收缩压160219mmHg、舒张压95 mmHg积极治疗组2389例，安慰剂组2293例平均随访2年,结果,安慰剂组：心率 79 bpm 死亡危险是 79 bpm 的1.89（1.33-2.68）倍cox回归：心率是死亡的独立危险因素（p0.001）,Palatini P，Arch Intern Med.2002 Nov 11;162(20):2313-21.,VALUE trial:In trial-heart rate and cardiovascular
11、events,Four lower quintiles 40-79 beats per minuteHighest quintiles=/80 beats per minute,VALUE trial:Achieved BP control and primary endpoints,高血压患者心率控制 80bpm是合适的 再低一些呢，多少合适？,高血压患者心率控制 80bpm是合适的 再低一些呢，多少合适？,难治性高血压使用 阻滞剂对心率影响的队列研究,Gil F.Salles.American Journal of Hypertension 26(2)February 2013,Gil F
12、.Salles.American Journal of Hypertension 26(2)February 2013,难治性高血压使用 阻滞剂对心率影响的队列研究,Arch Intern Med.2007;167(19):2116-2121.,高血压患者的适宜心率应为60-75 bpm,Current Medical Research&Opinion Vol.27,No.5,2011,10211033,The role of-blockers in the management Of hypertension:An Asian perspective,高血压患者BP 140/90 mmHg心
13、率应当控制 70bpm,单纯高血压患者心率管理建议,切入点 HR 75-80次分 目标心率 静息HR 60-70次分,高血压伴冠心病、心力衰竭时安全心率在多少？如何进行心率管理？,心率与死亡率的U型曲线,高血压伴心力衰竭,130,Heart rate category,European Heart Journal(2010)31,552-560.,图2.Risk of primary outcome as a function of heart rate category.,European Heart Journal(2010)31,552-560.,高血压伴心力衰竭(心率和全因死亡率关系)
14、,130,Heart rate category,European Heart Journal(2010)31,552-560.,图5.Risk of stroke as a function of heart rate category.,高血压伴心力衰竭(心率与脑卒中关系),高血压伴冠心病及心衰的心率建议,切入点：70bpm目标心率）冠心病：5060bpm心衰：5560bpm中等量活动：心率增加8bpm为宜14bpm更佳（降低死亡率）,心率增快的其他不利因素-受体阻滞剂治疗的关注点,高血压患者管心率管理中的思考与挑战,既然心率是交感神经激活的“窗口”管理好心率是否就可以改善预后？寻找与交感
15、神经活性相关因素,高盐摄入,肥胖、代谢综合症,这些患者控制心率是否有效？,Infusion of NE in mice inducedSalt-Sensitive Hypertension,2010中国高血压指南2009ESC/ESH高血压指南 受体阻滞剂降压的强适应症,中国高血压防治指南（2010年修订版）,受体阻滞剂有效抑制交感活性亢进,Grassi G.Am J Hypertens.2010;23:1052-1060.,冠心病（心绞痛、ACS、心肌梗死、CAD二级预防）慢性稳定性收缩性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）高血压高血压伴冠心病危险因素者高血压伴心率增快者高血压伴社会心理应
16、激者高血压伴焦虑等精神压力增加者年轻高血压患者高血压伴主动脉夹层,2009年中国肾上腺素能受体阻滞剂在心血管病应用专家共识,肥厚性心肌病二尖瓣脱垂高循环动力状态（甲亢、高原）原发性震颤偏头痛：缓解率高达60-80%,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2009;37(3):195-209,倍他乐克缓释片在中国的适应症为：高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。,比索洛尔更有效降低中青年患者舒张压优于ACEI,王大英,实用医学杂志,2010,26(19):2316-2318,中青年：以交感神经活性增高为主的高血压患者,*P0.05,注：
17、与比索洛尔组比,患者血压控制情况比较（n=30）,本研究比较了三种降压药物，发现受体阻滞剂对于降低舒张压有较好疗效，优于ACEI，另外对心率也可以较好地控制。,高血压使用受体阻滞剂流程,单纯高血压（中青年，心率75bpm),高血压伴CAD 高血压伴 HF HR 70bpm,目标血压 140/90 mmHg心率管理在 60 70bpm,高血压伴CAD目标血压 130/80 mmHg 心率管理至 5060 bpm,高血压伴 HF目标血压 130/80 mmHg心率管理至 5560 bpm,受体阻滞剂或ACEI 或ARB,受体阻滞剂或+ACEI 或ARB等,受体阻滞剂+ACEI 或ARB等,老年人PP大脑卒中，明显肥胖不优先推荐,病人耐受症状改善,-B推荐：比索洛尔美托洛尔卡维地洛 阿罗洛尔,推荐：有循证证据-B比索洛尔、美托洛尔、卡维洛尔,CCB,CCB或ACEI、ARB,ARB 或ACEI,高血压患者 1.是否需要心率管理？是否需要血压、心率双重管理和双达标？YES 2.应用体阻滞剂是否是做到双达标的合理选择？YES,面对高血压治疗领域的挑战我们的问题,谢 谢！,
