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1、,阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病 南京医科大学第一附属医院 张希龙,糖尿病,糖尿病分类1型2型妊娠糖尿病其它类型 病因 内分泌病胰腺疾病遗传 等.,糖尿病的主要类型占 95%+,2 型糖尿病,最常见的糖尿病占糖尿病的 85-90%临床危险因素:肥胖年龄高血压家族史心脏病或心脏病发作史吸烟高胆固醇代谢调控低下睡眠呼吸紊乱,2 型糖尿病的发生与发展,2 型糖尿病不是短期内速发的，是多年不良生活方式不良积累的结果2 型糖尿病发生过程中，要度过数个糖尿病前期（pre-diabetes stages）:葡萄糖耐量损害(IGT)OGTT 2小时后，7.8 血浆葡萄糖 11.1 mmol/L空腹血糖改变(IFG
2、)6.1 空腹血糖 7 mmol/L,糖尿病的公共卫生问题,估计影响到全球人口的5-7%，为严重的全球健康问题。预计患病人数从2006年2.3亿将增加到2025年 3.5亿。糖尿病患者的总体寿命约会减少25%糖尿病患者死亡的主要原因:心血管疾病脑血管疾病神经病变糖尿病昏迷感染,澳大利亚糖尿病发病率,Busselton,1981,1983,1990,1995,2000,Dunstan D et al Diabetes Care 2002,糖尿病的发病率趋势(%):1981-2000,Age group(years),%,1981 Busselton,2000 AusDiab,美国糖尿病的发病趋势
3、,亚太地区糖尿病的发病趋势,日本儿童的2型糖尿病发病趋势,不幸的是，它还在继续发展,并存疾病,高血压发生率较普通人群高2倍10-30%的1型糖尿病患者30-50%的2型糖尿病患者控制糖尿病患者的高血压非常重要，因为后者可加重糖尿病的血管并发症。糖尿病患者并存高血压使冠心病发生的危险性增高了2-5倍。高血压加重了糖尿病对左心室及其功能的损害。,并存疾病,心血管疾病与普通人群相比，糖尿病患者的心脏病、脑卒中和外周血管疾病的发生率要高出约2-4倍。CVD是2型糖尿病I患者最主要的死亡原因(75%)。微血管病变视网膜病变肾病神经病变,OSAS与2型糖尿病的共同致病因素,2型糖尿病肥胖年龄增长吸烟体力活
4、动少,OSAS 肥胖、颈围年龄增长 吸烟体力活动少,OSA与胰岛素抵抗,1985Guilleminault found 5/12 DM2 patients had SDB1988Japanese study found 11/28 SDB patients had DM21996Numerous contradictory reports of association“casual,intriguing,and highly speculative”KP Strohl1998OSA postulated as a manifestation of the metabolic syndrome(
5、Syndrome Z=Syndrome X+OSA)obesity,hypertension,hyperlipidemia,insulin resistance and OSA2002-03 Numerous reports link OSA to insulin resistance independent of other factorsWisconsin Sleep Cohort finds independent association between diabetes and OSA,2型糖尿病与OSA相关性的研究,2型糖尿病与OSA并存的发病率,普通人群的 OSA 预计发病率 5%
6、.普通人群的 2型糖尿病预计发病率 7%.OSA患者中2型糖尿病预计发生率 为20%(Reichmuth AJRCCM 2005)和 30%(Meslier Eur Resp J 2003).2型糖尿病患者中OSA预计发生率 高达 58%(Resnick(Diabetes Care 2003)男性中2型糖尿病与OSA和年龄显著相关.65 years was 61%.Corresponding numbers for women:0%,21%and 8%respectively.,OSA 与2型糖尿病相关的原因,OSA 与以下因素相关交感神经张力增高，血、尿儿茶酚胺增加 糖原分解和糖异生增强血糖
7、稳态受影响2.与胰岛素抵抗和2型糖尿病发病相关的炎症细胞因子如 IL-6,TNF-,C-反应蛋白增高血管内皮功能紊乱，有胰岛素抵抗的OSA患者心钠素(ANP)及内皮素水平增高。OSA 与脂肪组织因子(廋素、脂联素)水平异常相关，后者对调节血糖稳态的生理过程具有广泛的外周效应。,OSA、胰岛素抵抗和2型糖尿病的相关机理,(Punjabi et al,J Appl Physiol,Vol 99,Nov 2005),OSA患者交感神经张力增高,Narkiewicz et al 1998 Circulation,OSA患者血管内皮功能紊乱,Ip et al 2004 AJRCCM,OSA 患者炎症因子
8、水平增高,Minoguchi et al 2005 AJRCCM,血清 IL-18 水平在肥胖对照组(n=16),轻度 OSA组(n=13),和中、重度OSA组(n=23),近期的研究,OSA 与胰岛素抵抗和2型糖尿病独立相关。(Punjabi(JAP 2005),Coughlin(Eur heart J 2004),Reichmuth(AMJRCCM 2005).胰岛素抵抗随OSA的严重程度增高而增强。(Ip(AMJRCCM 2002),Punjabi(AMJRCCM 2002).,OSAHS导致胰岛素抵抗的可能机制,OSAHS,睡眠紊乱（睡眠暂停 低通气）,高碳酸血症,低氧血症,化学感受器
9、,交感神经兴奋,儿茶酚胺,胰岛细胞内ATP生成,肝糖元释放,乳酸,血 糖,生长激素细胞功能受损,生长激素缺乏,有氧酵解 无氧酵解,细胞因子（IL-6，TNF-）,胰岛素分泌,胰岛素抵抗,流行病学调查,每晚睡眠时间不足7小时者 BMI 更高(US National Health and Nutrition Examination survey).睡眠剥夺约多，体重增长越重(US Nurses Health Study)每晚睡眠 7.7 小时者 BMI的预计值最低。(Wisconsin Sleep Cohort Study)儿童晚间少睡眠1小时，发生肥胖的危险性增高80%。,睡眠剥夺对激素分泌的影
10、响Spiegel,K.J Clin Endo 2004,Leptin,Cortisol,HOMA(IR),OSA对葡萄糖调控的影响,研究提示对有OSA的2型糖尿病患者行有效的CPAP治疗可 显著改善 机体对葡萄糖的调控机能。(Harsch,AJRCCM 2004,Babu Arch Intern Med 2005).,21.IA Harsch Department of Medicine I,Friedrich-Alexander University Erlangen Nuremburg,Erlangen,Germany.,Am J Respir Crit Care Med.2004;169
11、(2):156-162,CPAP 治疗改善胰岛素的敏感性,Shows improvement of insulin sensitivity index(ISI)at baseline,2 days and 3 months after onset of CPAP treatment in 31 patents,Within 48 hours,significant improvements have been demonstrated in Insulin Sensitivity using CPAP therapy 21,CPAP治疗3月对空腹和餐后血糖的影响,Fasting,Bfast,L
12、unch,Dinner,Babu et al.Arch Intern Med.2005;165:447-52,1 hr post-prandial,*,*P 0.05 before vs after,0,Baseline,3 mth CPAP,Babu et al.Arch Intern Med.2005;165:447-52,P=0.06,P=0.02,CPAP治疗3月对HbA1c的影响,CPAP治疗前后HOMA指数的比较,HbA1c 的改善与CPAP的每晚使用时间相关,Babu et al.Arch Intern Med.2005;165:447-52,CPAP use 4h/day,CP
13、AP use 4h/day,如果糖尿病病人合并SAS，由于存在胰岛素抵抗，使得患者的血糖可能更难控制，另外由于SAS和糖尿病双重因素共同作用，使心脑血管并发症发生率增高。因此，及时有效的治疗SAS可以使患者的血糖更易控制，减少并发症。,使用ApneaLink 仪筛选2型糖尿病患者的OSA,CLINICAL PATHWAY,APNEALINK COMMUNICATIONNotice/article in DA NewsletterLiaison between area sleep physician/DANSW/diabetes educator/endocrinologistEducatio
14、n night for GPs in the area.Mail out to NDSS members,APNEALINK SCREENING WITH QUESTIONAIRE BY LOCAL PHARMACIST/DISTRIBUTOR,NEGATIVE SCREEN,If no other symptoms or comorbidities:No further review,With symptoms,GP referral to Sleep Specialist for further review,BORDERLINESCREEN,GP referral to Sleep Sp
15、ecialist for further review,POSITIVE SCREEN,1.Referral to GP.2.GP prescribes auto titration PAP trial OR3.GP referral to Sleep Specialist for review,2型糖尿病患者的OSA发生率,调查结果：,在2型糖尿病患者中:约 1/3 有 中-重度 OSA约 1/3 有 轻-中度 OSA约 1/3 睡眠呼吸指标正常BMI 与OSA并无显著相关嗜睡与OSA并无显著相关年龄与OSA并无显著相关结论：对2型糖尿病患者应常规进行OSA的筛选,小 结,OSA 与糖尿病相关相关性的病理生理基础尚未完全阐明 治疗并存的 OSA 可改善糖尿病治疗糖尿病患者中OSA可改善心血管并发症。,今后的挑战,需要进一步研究二者间的因果关系。需要进一步研究治疗OSA 对2型糖尿病的影响。需要所有从事对2型糖尿病治疗相关的医务人员接受睡眠呼吸紊乱疾病知识的教育、制定相关指南。需要教育广大糖尿病患者认识OSA与糖尿病的密切相关性，重视对可能并存OSA的防治。,谢谢!,
