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1、高处坠落伤个案护理,普外科,病史简介,左浩楠 男 17岁于2015年5月18日22时26分急诊收入院主诉：高处坠落后左腹痛、腰痛7+小时现病史：入院前7+小时 患者于高处坠落后出现左 腹 左腰疼痛 为持续胀痛 不伴畏寒 发热 恶心 腹泻 血便 心悸 胸痛等不适 双下肢剧烈疼痛 活动受限 当地就诊后疼痛持续不缓解 急诊到我院就诊既往史：既往体健,体格检查,T36.8 P78次/分 R20次/分 BP119/69mmHg一般情况：平车推入急诊室 患者烦躁 疼痛面容皮肤黏膜：皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大 颈静脉无怒张头颅五官无畸形胸廓外形正常 双肺呼吸音清楚 各瓣膜区未闻及病理性杂音
2、 肝区无叩痛 脊柱四肢无畸形 神经系统：生理反射存在,专科检查,腹部膨隆 无胃肠型 蠕动波及腹壁静脉曲张 左上腹腹膜刺激征（+）右上腹Murphy征（-）肝区无叩痛 左肾区叩痛 移动性浊音阴性 肠鸣音弱腹腔内抽出不凝血 导尿见血性尿液 双下肢外展畸形,辅助检查,腹部CT提示1左肾裂伤伴肾周积血 腹膜后积血积液2脾破裂3胰尾裂伤？院外股骨平片提示 双股骨骨折 胸部CT 头颅CT平扫后未见异常血常规 WBC10.17109/L RBC2.771012L HGB86g/L PLT 94109/L 凝血机制 INR1.34,初步诊断,1高处坠落伤2失血性休克代偿期3腹腔内出血4脾破裂5左肾破裂6胰腺损
3、伤7双侧股骨骨折,诊疗过程,补液补血抗休克 完善相关检查 急诊全麻下行剖腹探查术2015年5月19日02时行腹腔镜剖腹探查 见血性液体1000ml 脾窝有血凝块 脾脏有3处裂伤 脾门处血管断裂出血 肝胆胃十二指肠胰腺肠道未见异常 左肾背侧右裂口长约4cm 深达肾盂并有活动性出血 行“脾切除术+左肾切除术”术中出血1500ml 输RBC悬液800ml 血浆800ml 冷沉淀5U06时术毕转ICU治疗,2015年5月20日15时由ICU转入我科T36.8 P72次/分 R20次/分 BP133/62mmHg患者神志清楚 精神稍差 心电监测+血氧饱和度监测 氧气3L/min吸入 持续胃肠减压通畅有淡
4、黄色胃液引流出 腹部伤口敷料清洁干燥 脾窝引流管 肾周引流管 皮下引流管均固定好有血性液体引流出 保留尿管通畅 右侧颈静脉置管固定好 持续镇痛泵泵入 医嘱予抗感染抑酸保护胃黏膜等静脉治疗并完善胸部 骨盆 双下肢股骨床旁平片提示双股骨干骨折 请骨科医生会诊后建议行皮牵引治疗,护理诊断,1、恐惧2、疼痛3、清理呼吸道无效4、躯体移动障碍5、导管脱出/引流无效的可能6、潜在并发症 出血7、潜在并发症 下肢静脉血栓 肺栓塞,护理措施 恐惧.,多与患者进行沟通 尽可能满足患者和家属合理要求 鼓励病人树立战胜疾病的信心,疼痛,持续镇痛泵泵入.帕瑞昔布钠40mg iv bid咳嗽时指导家属协助患者用手按压腹
5、部伤口分散注意力,清理呼吸道无效.,氧气3L/min吸入 予沐舒坦30mg iv bid鼓励患者深呼吸 咳嗽 予拍背严密观察氧饱和度,躯体移动障碍.,转接病人时 动作稳 准 轻 以免加重肢体损伤卧气垫床翻身垫,导管脱出/引流无效的可能.,勤巡视病房妥善固定各引流管 定时挤压 防止堵塞避免受压打折滑脱观察引流量,潜在并发症 出血.,观察血压心率的变化各引流管的颜色 性状和量观察伤口敷料RBC400ml输入,潜在并发症 下肢静脉栓塞 肺栓塞.,予低分子量肝素钙3000iu ih qd抬高双下肢 注意下肢的皮温色泽监测生命体征氧饱和度变化,5月21术后第2天T37.2 P82次/分 R20次/分 B
6、P126/71mmHg神志清楚 精神一般 睡眠欠佳 诉伤口疼痛 肛门未排便排气 拔除胃管 骨科医生会诊行皮牵引术,护理诊断,7、有效牵引力降低/失效的可能8、营养失调低于机体需要量9、活动无耐力,有效牵引降低/失效的可能.,勤巡病房检查肢体位置及方向 牵引绳与被牵引的肢体长轴应成一直线牵引重量应悬空 不能随意增减牵引重量 牵引绳不能中涂受阻 脱离滑轮,营养失调低于机体需要量.,医嘱予葡萄糖 蛋白质 脂肪等多种营养支持治疗,活动无耐力.,鼓励患者洗脸漱口增强信心 鼓励进行功能锻炼预防关节僵硬,5月25日术后第6天T36.4 P 81次/分 R19次/分 BP133/69mmHg患者精神睡眠尚可
7、双下肢持续皮牵引 肛门已排气未排便 拔皮下引流管 肾周引流管 拔除尿管 予流质饮食肠内营养粉50g tid 开塞露200灌肠,护理诊断,10、血液循环障碍,血液循环障碍.,抬高双下肢 促进血液回流 观察足背动脉 皮温 颜色 肿胀皮牵引固定松紧适宜,5月28日T 36.9 P79 R20 BP137/74mmHg患者精神睡眠尚可 大小便正常 拔脾窝引流管 腹部手术切口愈合可 双下肢持续皮牵引未发生出血 血栓 压疮 28日患者转骨创伤科继续治疗,THANKS,谢谢聆听,镇痛泵.,静脉泵 芬太尼 减少体内儿茶酚胺的释放 心率 防止术后高血压 心肌耗氧量 并发症 镇痛不全 呕吐 尿潴留 皮肤瘙痒,皮牵引护理.,借泡沫塑料布包压于皮肤上 利用肌肉在骨上的附着点 牵引力传递在骨骼上 通过牵引架的滑轮装置 加上悬吊适当的重量（5kg)进行持续皮肤牵引观察双下肢血液循环 皮温 色泽 注意牵引部皮肤有无水泡每天测量肢体长度 避免过度牵引 进行功能锻炼 防止肌肉萎缩,功能锻炼等长收缩.,肌肉在收缩过程中 肌肉收缩长度不变 不产生关节运动 但肌肉内部的张力增加 也就是“绷劲”,脾切除形成血栓的原理.,脾脏对血小板的阻留和吞噬作用正常人的血小板约30%被阻留在脾脏因为血小板容易粘附在脾内网状纤维,
