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1、磁共振对比剂,不良反应及处理,2,钆喷酸葡胺（,Gd-DTPA,）,?,Gd,类小分子细胞外间隙非特异性分布造影剂,目前应用最广泛的造影剂。,?,1988,年美国,FDA,批准进入临床应用的第一个造影剂，,是最早应用的造影剂。,?,显著缩短,T,1,、,T,2,，,T,1,更为明显，提高影像的对比。,磁共振对比剂不良反应,?,钆对比剂用于磁共振临床检查起于,80,年代,后期，至今已有,20,余年，是目前最常用的,磁共振对比剂。,?,其耐受性好，通常副反应发生率低，明显,低于碘对比剂,?,采用,0.1,或,0.2mmol/kg,剂量，发生副反应的比,例约为,0.07-2.4%,，多数为轻度或轻微
2、反应。,?,发生率不同报告为,0.001-0.01%,?,一组,687000,例的统计，其发生严重反应的仅,有,5,例。,?,一组二千万例的统计，其仅有,55,例出现过敏,性休克。,磁共振对比剂不良反应,磁共振对比剂不良反应相对极少。,5,?,在检查前准备,?,心理护理：通过护理手段了解患者忧虑担心的,问题，及时实施耐心细致的心理疏导。消除患,者的恐惧和焦虑等心理，使患者以积极心态配,合检查，减少不良反应，获得满意检查结果。,?,询问过敏史对有碘及其他药物,(,如磺胺类、青霉,素,),过敏史,严重肾功能不全、癫痛、低血压等患,者均应慎用,。,预防,6,6,?,在检查前准备,?,将造影剂水浴加热
3、后使用，大大减少不良反应,发生率，为了达到屏气快速扫描,2ml/s,的速度要,求，在使用前将造影剂加温到体温水平，以减,低造影剂的粘稠度，既提高了手推造影剂的注,射速度又减少了患者的不适感。,?,其他检查前患者禁食,6h,，同时签写,磁共振成像,自愿书,，必要时先埋好留置针，请家属陪同检,查。磁共振室备好急救药品及用物。,预防,9,?,注射时注意避免药液外渗，防止引起组织疼,痛，注药前确定针头在血管内再推注；,?,部分患者用后血清铁及胆红素值略有升高，,但无症状，可在,24,小时内恢复正常；,?,一次检查后所剩下的药液应不再使用。,注意事项,10,非变态反应,?,非变态反应如头痛、头晕、呕吐等
4、。,?,若症状不加重，多可在短时间内自行缓解。还可,通过大量饮水，促进造影剂排出，无需其他特殊,处理。,处理,11,轻度变态反应,?,轻度变态反应表现为皮肤潮红、皮疹、口干、流,涎等。变态反应如头痛、头晕、呕吐等。,?,应立即停止使用造影剂，遵医嘱予地塞米松,10,mg,静注，建立静脉通路，必要时吸氧；同时嘱大,量饮水以排出造影剂。观察,30 min,，症状缓解后,离开。,处理,12,12,中度变态反应,?,中度变态反应表现为胸闷、气促、血压下降、喉,头水肿等。应立即停止使用造影剂，就地抢救，,迅速建立静脉通路。,?,应抗变态反应处理：遵医嘱地塞米松,10 mg,静注，,并予地塞米松,10 m
5、g,加人液体中静滴，非那根,25,mg,肌注；,处理,13,13,中度变态反应,?,密切观察患者瞳孔反应、血压、脉搏、呼吸及喉,头水肿变化；,?,对症处理：保温，给氧，取休克位，保持呼吸道,通畅，减轻喉头水肿。做好气管切开准备；,?,立即通知急诊科及有关临床科室进行紧急合作处,理，待病情稳定后，尽快送往有关科室继续观察,。,处理,14,14,重度变态反应,?,重度变态反应为呼吸抑制、心搏骤停。,?,立即停止使用造影剂，配合医生就地抢救。予肾,上腺素,0.1-0.2 g,皮下注射，地塞米松或甲基强地,松龙静推，同时人工呼吸、心脏按摩，作好气管,切开及呼吸机应用准备。在紧急处理的同时，要,立即请急
6、诊室或有关科室医生会诊抢救。,处理,15,15,钆对比剂外渗,?,轻度渗漏：多数损伤轻微，无需处理。需要嘱咐,患者注意观察，如果有加重，及时就诊；对个别,疼痛较为敏感者，局部给予普通冷湿敷。,?,中、重度渗漏：可能引起局部组织肿胀、皮肤溃,疡、软组织坏死和间隔综合征。,处理,16,16,钆对比剂外渗,建议处理措施：,?,抬高患肢，促进血液的回流；,?,早期使用,50%,硫酸镁保湿冷敷，,24,小时后改为硫,酸镁保湿热敷，或者黏多糖软膏等外敷；也可以,用,0.05%,地塞米松局部湿敷；,?,也可用厚,3mm,的鲜马铃薯片外敷注射处,每隔,1,h,更换,1,次。外敷,3 h,后局部肿痛就可完全消失
7、。,处理,17,钆对比剂外渗,建议处理措施：,?,马铃薯含有丰富的龙葵碱，具有抗炎、促使组织,中组织胺耗竭、降低血管通透性及透明质酸酶的,活性而减轻水肿的作用，针对对比剂软组织内渗,漏具有良好的疗效。,?,对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞,米松，每次,5mg,，,1,天,3,次，连续服用,3,天；,?,必要时，咨询临床医师用药。,处理,18,静脉炎相关,处理,?,静脉炎首先是穿刺点局部不适或有轻微疼痛，进,而局部组织发红、疼痛、肿胀、灼热、，并出现,沿静脉走向条索状红线，按之可触及条索状硬结、,严重者穿刺处有脓液，伴有畏寒、发热等全身症,状。,19,静脉炎相关,建议处理措施：,?,为
8、减少局部反应及静脉炎的发生，临床一般用,20ml,生理盐水冲洗注射局部，可降低药物的残留,浓度；,?,严重者，在外用药物基础上口服地塞米松，每次,5mg,，,1,天,3,次，连续服用,3,天；,?,治疗方法还有很多，如冷、热敷，理疗及硫酸镁,湿敷等，也可用厚,3mm,的鲜马铃薯片外敷。,处理,20,肾源性系统纤维化,（,Nephrogenic systemic fibrosis,，,NSF,）,是一种罕见的，但严重的疾病，特征是全身皮肤和,结缔组织纤维化，并可导致死亡。,NSF,只在肾功能不全患者中发生，正常肾功能患者,中未见此报告。,肾源性系统纤维化,?,2000,年首次有医学文献对该病进行
9、了描述，首次,NSF,病例报道要追溯到,1997,年，发病机制还不清楚。,?,报道的,NSF,数量不断增加，到,2007,年,8,月全世界提,交给监管局的报告中超过,250,例。,?,虽然目前,NSF,的确切病理学尚不清楚，但很可能是,多种因素联合作用的结果，但仅见于严重肾功能不,全患者。,?,最近病例报道和动物实验的数据表明,NSF,与钆对比,剂的暴露量相关。,?,NSF/NFD,可通过在显微镜下观察皮肤样品来确诊。,肾源性系统纤维化,22,?,46-year-old man,?,皮肤可见隆起的结节,斑块及线形的纤维区,域,?,30-year-old woman,?,可见手软组织的肿胀,和关
10、节挛缩,What is NSF,？,23,24,NFD,的病理改变,:,低倍镜下,早期皮损真皮层细胞轻度增殖,随着病程进展,可以观察到,成纤维细胞显著增多,并伴有树突状细胞的大量增殖。高倍镜下,可,观察到致密的真皮胶原束间,CD34,阳性的梭形细胞增殖并一直向下延,伸到皮下脂肪层,25,肌肉的病理见肌束周围的膜纤维化,26,27,28,?,严重肾功能不全患者发生,NSF,的风险升高是因,为他们在体内消除造影剂的时间较正常肾功,能患者要长。,?,钆离子（,Gd,3,）可能通过与体内离子（如锌、,铁、钙、镁）的金属交换反应从含钆造影剂,的螯合物中释放出来。,?,自由钆离子能在组织和器官中蓄积而引起
11、纤,维化，导致,NSF,。,发病机理,29,?,不同的理化特性可影响它们释放钆离子的程,度和药代动力学性质,?,欧乃影和,OptiMARK,不带电荷，为线性螯合物，,释放钆离子的可能性高，发生,NSF,的风险最高,?,环行结构的造影剂释放钆离子的程度最低,?,介于两者之间的是那些携带电荷并有线性结,构的造影剂,NSF,的风险与钆对比剂理化性质有关,30,参考文献,Preclinical investigation to compare different,gadolinium-based contrast agents regarding,their propensity to release
12、 gadolinium in,vivo and to trigger nephrogenic systemic,fibrosis-like lesions,不同钆对比剂在体内钆释放的差异及可能诱,发肾源性系统纤维化病变的临床前期研究,31,文献相关情况,作,者：,Martin A.Sieber,Phiipp Lengsfeld,Thomas Frenzel,ets.,发表时间：,2008-4-7,发表杂志：,European Radiology,32,近期有研究表明肾源性系统纤维化（,NSF,）与,应用钆对比剂（,GBCA,）有关，特别是与钆螯合物的,稳定性相关。,目的：,本研究旨在比较,GB
13、CA,及其诱发,NSF,的潜在可,能性。,方法：,42,只健康雄性大鼠多次静脉内注射,6,种不同,的大剂量,GBCA,，以模拟严重肾功能不全患者的钆暴,露。,采用病理学和免疫组织化学方法观察皮肤改变，,采用电感耦合等离子体原子发射光谱仪测量几种组,织中的钆、锌和铜的浓度。,33,34,35,36,37,结果：,仅在应用欧乃影的大鼠中观察到与,NSF,患者,类似的肉眼和皮肤组织学改变。此外，欧乃影处理,的大鼠皮肤钆浓度非常高，,OptiMARK,处理的大鼠较,低，离子线型对比剂处理后的钆浓度明显较低，而,使用环型对比剂处理后的浓度更低,。,本研究的数据强烈提示在本研究的实验条件下，钆螯合剂,的稳
14、定性是出现,NSF,样症状的一个关键因素。,欧乃影,OptiMARK,离子线型,环型对比剂,38,结论：,钆双胺是用于,MRI,的细胞外对比剂，它是一,种非组织特异性和非离子型低渗对比剂，钆鳌合,物的分子结构是线性的。钆双胺的分子式与其它,大多数非组织特异性的细胞外对比剂不同，,它具有,过剩的鳌合基团,。,过剩的基团是否会对的发病产生,影响,目前仍不知晓。另一种可能，是身体对钆,双胺游离出的自由钆的毒性反应。游离钆是剧毒,的，尤其是其以离子形式存在的时候。,因为中重度肾衰患者对含钆对比剂有着相对,较长的半衰期，我们推测钆元素的游离可能导致,了。,NSF/NFD,发病机理的细节尚不明确,39,?,和共同建议：,?,重度肾脏损害患者（,eGF,（肾小球滤过率）范,围,ml/min/1.73m,2,）,已接受或即将接受肝移,植术的肾脏不全患者禁用欧乃影中度肾脏损害,患者（,eGF,（肾小球滤过率）范围,ml/min/1.73m,2,）,新生儿及一岁以内的婴幼儿，仅,在经过慎重考虑后，方可使用欧乃影,?,所有患者尤其是岁以上老年人，使用钆剂前，,应通过询问病史实验室进行肾功能不全的筛,查,处理不良反应原则,1.,前期不良反应处理准备,2.,防止特异性过敏反应,3.,加快产品代谢,4.,留院观察,
