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1、药房工作差错分析及防范 药剂科 2015年6月3日,药房工作差错分析及防范,住院药房发药作为医疗服务的重要中间环节，门诊药房发药作为医疗服务的最后环节，在保证医疗质量（yskdh、z，ycy，hbr），保证用药安全，展现药房和医院形象方面具有重要意义，药房工作的优劣对医院的影响极为重要。病人用药差错（可能发生不同的工作环节开方、调剂、护士或陪护家属取药送药、病人用药等）已成为引起医疗纠纷的一个重要原因，对其危害性应该有充分认识。因此如何尽最大可能防范和减少调剂差错发生（不可能绝对避免），对发生的差错原因进行认真分析总结，进而拿出相应的防范整改措施并执行到实际工作中具有现实意义，也是迫切需要做好
2、的。,药房发生差错主要包括：,品种差错、规格差错、数量差错、医嘱差错未审出更改 四查十对误发他人药品发fc、nc、标签用法书写错误drxh、头ldjnkl 用药指导错误不bd、bhzd不合理处方未发现专zyzs、nl？发出过期变质药品、效期内不能用完的药品发与病人等等慢mxb、长clc。,差错发生的原因是多方面,1、医师处方错误、药师未审核出来未及时纠正；2、药师专业知识和经验不足、工作不细致，精力不集中（业务能力，敬业精神，工作态度、责任心；有统计差错发生有人员概率性）；3、药师调配药品错误：包括药品品种错误（头孢拉定颗粒氨酚黄那敏颗粒，阿奇霉素糖浆布洛芬口服液)，同药品不同剂型或不同规格错
3、误(硫酸吗啡缓释片10mg和60mg），稍不认真就可能出错；4、包装相似药品出差错（胰岛素类制剂具有代表性，皮罗卡品阿品，）；有可能，不是必然，有医院更多。听音相似药品出差错（地巴唑无慎用禁忌他巴唑，抗甲状腺药，孕妇慎；阿糖腺苷阿糖胞苷，利托君、保胎利可君、生白细胞血小板，长春西汀长春新碱）,差错发生的原因是多方面,5、数量差错（发出去的药门诊病人回头找的，科室护士回来要的现象时不时都有发生。漏拿：有些该拿的药在后面药架放，习惯放在最后拿而先拿近距离的，留下漏发的隐患。二人拿一，一人拿多，看错行、看错数，粗心、聊天打电话、认识不足，小差错没啥了不起，依赖护士等核对）；6、发出过期药品，将过期药
4、品混放（藏匿）到药房药品中。（虽少见，可一旦出现性质不一样，处理麻烦。脂肪乳、头孢呋辛、药监口服零药。养护检查工作根本没有做，或不到位）；7、错发患者，张冠李戴（或发药时喊病人名字不清楚，话筒，或药房内环境吵杂，过于吵闹，患者窗口外品头论足，抱怨不耐烦，病人糊里糊涂接药就走）都会导致错药发生。,差错发生的原因是多方面,8、打印机故障引起打印字体模糊不清；收费室录入错误。9、相似药品放在相近处（门诊冰箱内重组人促红细胞生成素和重组人粒细胞刺激粒子针。或变换药品位置其他人不知道，后来的粗心不看仍按原位置拿药出现错误。）10、场地及药架限制，药品摆放过密、重叠、混肴（或退药收回后乱放，其他人再取药未
5、发现导致错误。脂肪乳、头孢呋辛、中成药。或其他人调配后未放回原位被混放在其他药盒内，其他人发药时仅凭位置发药，没有逐支检查，造成错发药）。11、有时出现烦恼情绪（夜班忙，值班忙，处方零碎太多，发牢骚，不能集中精力静心的调配处方，也曾经出现）。12、在单独值班时发药无人核对，或交接班时松懈，值夜班时迷迷糊糊，意识不清醒状态下发药。,差错发生的原因是多方面,13、身体原因：包括生病，疲劳（高血压，失眠等，休息不好，上网聊天，上班不在状态，甚至白天上班有一点空时间也要低头再手机上网，注意力没有投入到工作中）。14、工作强度大，连续时间长，取药高峰期病人排队、扎堆，引起急躁愤怒情绪，倦怠厌烦情绪，还有
6、将个人、家庭、生活中的不愉快心情带到工作中等等。也容易引起差错发生。,差错发生的原因是多方面,15、忙中出错：按照医院管理年的标准要求：缩短取药等候时间，等候时间8 min，要求将药品的服用方法及注意事项详细告知患者，杜绝生、冷、硬、推、顶现象。目前状况：门诊药房每天处方600-700张左右，交易额平均6万多元，稍有不慎既可能“忙中出错”。,差错发生的原因举例-药品的原因药名相似,甘精胰岛素针（特冲）(进口）3ml:300IU重组赖脯胰岛素优泌乐25 3ml/300TU胰岛素注射液 400u精蛋白N胰岛素笔芯(甘舒霖)3ml:300IU门冬胰岛素注射液(笔芯）3ml:300IU重组人胰岛素针(
7、混合30/70)甘舒霖3ml:300IU地特胰岛素注射液 3ml:300IU重组人胰岛素R针（甘舒霖R）3ml:300IU精蛋白锌胰岛素30R针(诺和灵)3ml*300IU精蛋白锌胰岛素50R针(诺和灵)3ml:300IU精蛋白锌重组人胰岛素30/70（优泌林）3ml*300u门冬胰岛素30（注射液）笔芯3ml:300IU精蛋白重组人胰岛素针（优思灵）3ml:300IU,差错发生的原因举例-药品的原因同名同规不同厂家、不同规格,瑞舒伐他汀钙片：10mg*7片（阿斯利康）瑞舒伐他汀钙片：5mg*14片（鲁南贝特）阿托伐他汀钙片：20mg*7片（辉瑞-立普妥）阿托伐他汀钙片：10mg*7片（北京嘉
8、琳）阿托伐他汀钙胶囊：10mg*7片（天方药业）头孢呋辛针：1.5g（齐鲁制药）头孢呋辛针：0.75g（深圳立健）,差错发生的原因举例-药品的原因,同名不同剂型,差错发生的原因举例-药品的原因,拆零后药品后不易分辨,预防发错药的根本措施,1、要树立高度的责任心，始终养成严谨的工作作风，良好地查对习惯。任何时候取药都必须核对，尤其单人值班时更应自行复核，只有集中精力，把四查十对观念贯穿于平时调剂过程，才能减少或避免差错事故发生。责任重于泰山，态度决定一切，细节决定成败。要对病人高度负责，保证病人用药安全。对病人负责、对医护人员负责就是对自己负责，也是最好的自我保护。否则应当清楚，由于自己不负责任
9、出现差错事故，后果难以预料。,预防发错药的根本措施,一旦出现大的差错事故一连累就涉及一圈：病人、药房、护士、医生，甚至主管领导，（石东恒病人为例），医生处分了，护士长免了，医院赔偿了，当时就有人给院长提药房责任，为啥没核对出来。医院记者很多，如果差错没被护士发现而用到病人身上咋办，护士只三查七对，我们四查十对，结果不是几只而是整盒发出，能用给多少个（每次1.5g/bid）病人？不是十天八天而是几个月半年，里里外外什么影响？县医院卖-药哩？十个成绩没有一个差错影响大，风吹树叶效果。药剂、护理、医疗纠纷一个主管领导，一旦连带追究会有什么结果？医院怎么不恼？,预防发错药的根本措施,“四查十对”即查处
10、方：对科别、对姓名，对年龄。查药品：对药品，对规格、对数量、对标签。查配伍禁忌：对药品性状、对用法用量。查用药合理性：对临床诊断。发药时必须呼叫患者的姓名，核对无误后方可发给药品，并交待清楚药品名称数量、用法用量及注意事项等。需特殊贮藏的药品要特别说明，,预防发错药的根本措施,2、要有集体精神，团结协作精神。药房内、各药房之间要互相支持，形成良好的群体氛围，给自己营造良好的工作环境，也为解决工作中出现的问题多创造条件。不要办啥事都象农村的孤门独户，缺乏沟通、独自为政，里外互不往来，别人需要帮助时推推拖拖不办，关键时需要别人帮助自己也没面子开口，平时给自己堵路太多啦。,预防发错药的根本措施,3、
11、工作要积极主动，与服务科室多信息沟通。与其他药房、药库、药剂科及时沟通。不能药品领到药房摆上药架万事大吉，完成任务，用不用、用多少随其自然，效期近啦积压啦也不知道；本次各药房全部检查一遍的结果暴露出平时有些工作确实没有到位，有些药需要及时通知医生使用、与其他药房调换、退药库，平时被忽视的很多问题在这次解决。不能总是最后没门时往药剂科一报，把药剂科当成电脑回收站。需要学习护士长护士的积极、细致、敬业精神：倍他定氯化钠500ml250ml，5%G-S250ml-100ml50ml，甲钴胺针避光Im-IV而非ivgtt，以上大输液批号，本次头孢呋辛批号。矿务局呼吸科护士可调节病人角度姿势病床设计获国
12、家专利。环丙沙星氯化钠不良反应溶媒浓度获专利.门诊电子处方、协定处方，提高质量和工作效率。,预防发错药的根本措施,4、注重学习，比如处方管理办法，里边有麻醉药品和处方开写的要求，四查十对等；抗菌药物临床应用管理办法也有很多使用和管理知识；药品说明书学习效果很实用；药理学里能不断学习新的知识。农山泉初中搬运 学习、开会也是一个聚到一块讨论解决工作问题的机会。病房科室每天都有晨会，可以随时反应工作中的情况并解决问题；我们是排班轮班转，药房有的上班多长时间不碰面，包括组长。每周、每月不聚一次，一些问题很容易被忽视，不能及时解决，都是隐患和后遗症。,预防发错药的根本措施,学习能提高专业知识功底，工作就
13、能自信，可以较好地解答病人用药咨询，对用药进行指导和交代，使他们能够清楚为什么要用这些药物，如何科学的使用，最好的用药时机，可能出现的特殊情况，哪些药相对安全，哪些要格外谨慎，药理作用属于哪一类，和哪些药配伍合理不合理等。这样能很好地树立个人威信和形象，、树立科室和医院很好的形象。否则一瓶不满、半瓶咣荡，含含糊糊谈不上自信。不能当农山泉、不生产、大自然搬运，初中就会，不能自己职称、级别、工资奖金收入与干活质量和劳动量不对称。,预防发错药的根本措施,5、加强药房工作管理，制定的工作制度一定要真正落实（发药核对、请领药品、药品养护、卫生、值班、请假、安全等规章制度）麻醉药数量差错，交接班？管理出质
14、量，管理出效益。负责人不管理、管理不到位没有尽到应尽的责任；每一个工作人员也没有任何理由不服从管理（对药房工作有合理化建议可以提来，能使药房工作更好，医院鼓励），否则谁也没资格不好好工作，今年流行词任性，工作不能任性。科室管理不好肯定出差错，只看大小多少啦。吃亏受处理啦，质量、效益、信誉跑完啦。权大责小，钱多活少，哪里都没有。月、茶。,预防发错药的根本措施,6、建立良好的工作环境和合理的药品摆放。每天上岗后要及时整理卫生和工作秩序，保持药房环境整洁，补充药品，药品摆放位置要有一定秩序，特别强调新领药品摆放药架里边，把药架上的原来药品移到外边，保证先进先出，每人都要做到，提醒监督药工也要做到，因
15、为他们不懂。摆放定位后不要随意变动，常用药品放在方便、易取的位置，调剂台面的药品要相对定位，发药后随时归位，同类药品集中摆放，外包装相似的药品分开摆放，防治药品串位。,预防发错药的根本措施,7、加强麻醉药、精神药、高危药品的管理，最大限度地减少差错的发生率。8、建立用药差错登记，达到信息共享。积极防范是减少用药差错的关键，不需要隐瞒错误，逃避责任。因为通过对用药差错登记积累和分析，找出发生的原因，认识危害性，从错误中吸取教训，提醒借鉴，总结经验，积极采取干预措施，弥补工作的漏洞，避免类似情况反复出现，有利于整体工作质量提高。,预防发错药的根本措施,9、定期检查药品有效期，对近效期药品要警示标示
16、（或专门登记），警示的目的和作用是什么？（1）、加强临床沟通，让医生早些用，经常关注、不断督促，通过各种积极主动的工作避免积压失效，防止过期药品发给患者。（2）、与药库、药房间积极互相调剂，防止药品积压；（3）、每月上报药剂科，便于与供药单位协调调换新批号或退药；警示不是把东西往上一报药房就了事。,预防发错药的根本措施,最后，药品入库基本信息录入一定要准确。库房和药房收药领药时一定要执行验收制度。端正服务态度，理解取药病人心情，不跟病人计较、不急躁、不争吵。安排好药房人员的工作排班，工作和休息时间合理，做到劳逸结合，在工作时精力充沛。,预防发错药的根本措施,还可以对药房药品可以实行（试行）库位
17、码管理。库位码管理简介：对每一个药品编排一个唯一号码：首位英文字母代表一个药品区（内服药N，注射剂Z，外用药W，冰箱低温药品B，精神药J），第1、2位数字代表药架药柜，第3、4位数字代表药品在这个药架（药柜）上的层数，第5、6位数字代表药品在该层中的药品摆放位置。例如维生素C针的库位编码是Z020306，表示这个药摆放在注射药品区2号药架第3层中的第6个位置。编码可录入药房信息系统，平时注意维护，新进药品增加编码，停用药品及时修改，药架药柜要对应编码标识。能极大方便盘存，发药，急诊单独值班找药，养护，避免差错等。,预防发错药的根本措施,客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免（题目不是避免
18、差错）。美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%，其中34%被护士阻止（0.75%），其中的8%被病人阻（0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度难以预料。,有一个著名的海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。可见药房的管理和工作人员的敬业、专业，规章制度和操作规范的制定和执行，树立安全意识和对病人的责任感多么重要。,预防发错药的根本措施,总之，药房调剂工作是一项专业性强，知识面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。要求药师要具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真、细致、专业、热心的工作态度和过硬的专业水平，时刻把患者的安危放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者用药安全有效。,谢 谢,
