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1、晚期髋关节结核与关节置换,晚期髋关节结核与关节置换,研究背景,1.占全身骨关节结核的15%，仅次于脊柱与膝关节2.耐药性结核杆菌的增加使骨关节结核发病率增高3.80%骨关节结核人群为30岁以下，致残率高，社会影响大4.对晚期髋关节结核的手术治疗以往较多采用病灶清除、关节融合或关节成型术,虽能清除病灶,解决疼痛问题，但牺牲关节功能。,晚期髋关节结核,活动期,有全身感染症状,局部仍有活动性病变,如脓肿、窦道等;,需治疗晚期髋关节结核,静止期,但关节软骨及骨的广泛破坏、关节变形、间隙狭窄或强直而造成疼痛和关节功能障等。,诊断,临床症状,（1）一般情况：起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦及贫
2、血等全身结核中毒症状。（2）疼痛：早期症状为髋部和膝部疼痛，儿童患者主诉常为膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。（3）肌痉挛：由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。,临床症状,（4）畸形：由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征阳性，并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。（5）压痛：髋关节前部和外侧有明显压痛，虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。（6）窦道形成:晚期常有窦道形成：大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。,诊断检
3、查,“4”字试验本试验包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。,髋关节过伸试验可用来检查儿童早期髋关节结核,托马斯征阳性用来检查髋关节有无屈曲畸形,影像学及实验室资料,X线表现：（1）骨破坏；（2）死骨形成；（3）骨性强直；（4）病理脱位；（5）关节间隙狭小，边缘不整；（6）骨小梁阴影不鲜明骨萎缩；（7）陈旧性病例，残存骨的轮廓增白，硬化。CT、MRI表现：CT：揭示普通X线片不能显示的微小骨骼破坏病灶。MRI:显示骨内的炎性浸润。,影像学表现,影像学及实验室资料,活动期,静止期,ESR升高，PPD皮试（+）；CRP阳性，抗结核抗体试验（+）,无结核菌毒血症状、ESR，
4、CRP可正常。,髋关节结核治疗,1.着重全身治疗，改善全身情况，增强机体的抵抗力。2.在结核病灶活动期和手术前、后，应用抗结核药物。3.牵引可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形。4.手术治疗：1.用病灶清除、关节融合或关节成型术。2.病灶清除+关节置换,病灶清除+髋关节置换,采用髋关节前外侧切口,对髋关节关节囊彻底切除,清除死骨。对关节周围病变的滑膜亦尽可能切除,对原有的窦道瘢痕应在保护重要血管神经的前提下彻底切除。必须清除已破坏的髋臼软骨面,刮至正常骨组织下方有新鲜渗血为止。若髋臼变形较大,选用骨水泥型髋臼帽假体置换使之紧密接触。股骨柄的置换,则视局部病损的程度和骨质疏松情况而定。,手术注意事项,(
5、1)髋关节结核后期常因周围软组织瘢痕挛缩,关节破坏甚至纤维强直,造成患肢明显屈曲内收短缩畸形,术前牵引常不能奏效。术中彻底切除关节囊,松解内收肌、髂腰肌,必要时松解股直肌及臀中肌前1/3,常能纠正屈曲挛缩。切除股骨头颈时,应注意保留髋臼部骨质,以使臼部成形,同时应保留股骨距,防止安装假体后出现股骨柄下沉的现象,手术注意事项,(2)选择骨水泥型假体。由于结核病灶的存在及周围骨质疏松,清除时骨质丢失较严重,髋臼变形较明显,或局部深浅不一,所以髋臼成形要谨慎,不宜过大,必要时需用骨质填充缺损部。因此假体选择以骨水泥型为主,可以依靠骨水泥作缺损部填充,加强臼部的稳定性。同时骨水泥填充过程中的聚合产热还
6、可以进一步杀灭结核菌。,文献读后感,髋关节结核与关节置换,手术效果,作者报道全髋置换术后髋关节的功能、活动度和疼痛分数都有了明显的改善。,大多数作者认为拥有一个长时期的静止期是关节置换成功必要的，少数人对于长时期的静止期说法不置可否。,复发与对策,假体取出术及全身敏感抗结核药物治疗。,手术时机,大部分作者认为正规抗结核药物治疗,包括手术前后是十分必要的,并且要根据药物敏感性试验给药。,抗结核药物,手术时机,10+年静止期：1.Harkess 1 指出髋关节结核人工关节置换术成功的基础是有10+年以上的静止期2.Hardinge 2 对21例静止期最少20年的患者行全髋关节置换,尽管未行化疗,但
7、无1 例复发。3.Kim 3 静止期10年以上的23例患者术后无1例复发,而静止期少于10年的15例患者术后有6例复发。3.Laforgia 6 对72 例晚期髋关节结核患者行全髋置换,平均静止期40年(1772年),术后只有1例复发。4.Eskola 4 对18例晚期患者行全髋置换,未发现复发。5.有个例报道10+年静止期复发：Hugate 5 报道了对1例已静止64年的患者行全髋置换,。毛宾尧 6 曾对控制结核36年的髋关节结核强直患者(女,41岁)施行全髋置换后,手术时机,1+年静止期：1.郑延贵 7 认为结核病变静止期越长结核复发率越低,但患者需忍受长期病痛的折磨,难以接受,因此选择病
8、情静止期至少1年以上即可行人工关节置换。2.夏冰 8 对6例晚期患者行全髋置换,未发现复发。,手术时机,活动期：1.Kim 9 对60例髋关节结核行全髋置换,其中4 例为活动期结核,全部行一期置换,经过813年的随访,均无复发。2.Taek Rim Yoon等 10 对3例活动期髋关节结核行全髋置换,经过3年随访,未见复发。3.潘水章 11 对12例活动期行人工髋关节 置换术,随访213个月,手术切口均愈合良好,未见局部病灶复发情况。,抗结核药物应用,术前OR术后化疗有效论：1.Berbari 12 对166例髋关节结核的患者全髋置换,发现92例行化疗的患者中只有8例复发,占9%,而74例未行
9、化疗的患者中有14例复发,占19%,该作者认为正规的抗结核治疗是必须的。2.Jupiter 13 报道7例患者术前用一种化疗药物治疗1年,全髋置换术后均无复发。3.夏冰 8 认为保护性抗痨治疗药物的应用是必要的,6 例患者术前均抗痨治疗3周,术后继续抗痨治疗618个月(1例病灶稳定50年者除外),术后均无复发。,抗结核药物应用,抗结核药物无效论：1.Kim 3 对44例晚期髋关节结核患者行全髋置换,尽管术前对活动期的患者行3个月的化疗但术后复发率仍达14%。2.Kim 14 对20例晚期髋关节结核患者行全髋置换,尽管应用了利福平、异烟肼和乙胺丁醇术前化疗3周,术后化疗69个月,仍有5名患者(2
10、5%)复发。,总结,手术时机：一个长时期的静止期髋关节结核人工关节置换术 成功的基础。但有学者认为结核病变静止期越长结核复发率越低,但患者需忍受长期病痛的折磨,难以接受,因此选择病情静止期至少1年以上即可行人工关节置换。大部分学者认为活动期结核是髋关节置换术的禁忌，但也有少数案例报道活动期结核髋关节置换术成功的案例。抗结核药物：虽然有个别学者认为抗结核药物的应用是无效的，但大部分学者认为正规抗结核药物治疗,包括手术前后是十分必要的,并且要根据药物敏感性试验给药。手术效果：许多作者报道全髋置换术后髋关节的功能、活动度和疼痛分数都有了明显的改善。,相关不成熟思考：,1.手术时机选择时，有部分学者认
11、为1+年的静止期和活动期结核关节置换时，百分比上存在差异性，但案例数不多，所以少有或者鲜有人做活动期关节置换成功率是否与长时期静止期统计学对比进行Meta 分析？2.长时间静止期是否应该常规术后抗结核治疗，收集相关数据分析抗结核治疗与否是否存在显著差异性。3.关节镜在关节结核早期结核诊断与治疗中的应用。,参考文献,1.Harkess JW.Campbells operative orthopaedics.8 th ed.MosbyYear Book,Inc,1992.517-518.2.Hardinge K,Cleary J,Charnley J.Low-friction arthrop la
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