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1、骨科围术期并发症防治,?,概念：机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代,?,谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个多病因引起,?,的综合征。,?,本质：,氧供给不足和需求增加,?,特征：产生炎性介质,?,特点：,有效循环血量锐减,?,治疗关键：恢复有效循环血量；重新建立氧的供给平衡并,?,促进其有效的利用和保持正常的细胞功能。,有效血容,量锐减,组织灌注,不足,缺氧,重要器官,的细胞功,能障碍,?,病理生理过程,?,一,.,微循环的改变,微循环衰竭期,微循环淤阻,微血栓形成，发生,DIC,，细胞组,织损害，功能衰竭,微循环扩张期,微循环,只灌少流或不流,回心血量减少，心排血量减少，,心脑肺灌
2、注不足,微循环收缩期,血容量减少,外周血管收缩，保证心脑肺等,重要器官的有效灌注,?,二,.,代谢的改变,?,无氧代谢引起的代谢性酸中毒：血管通透性增加，渗出增,?,多，从而,抑制心肌收缩,?,能量代谢障碍：应激状态，导致,蛋白合成减少，分解增加,，,?,促进,糖增加，分解减少,，,增加脂肪的分解,?,三,.,炎性介质释放和细胞损害,?,炎性介质：白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素和一氧化,?,氮等,?,瀑布样效应,：级联放大,?,代谢改变和炎性介质的释放或导致细胞损害,?,四,.,内脏器官的继发损害,?,肺：,ARDS,；肾：急性肾衰竭；脑：脑疝和昏迷；,?,心：心肌坏死和心衰；胃肠
3、道：溃疡和出血；肝：肝损害,?,临床表现,休克早期,?,神志,清楚，皮肤苍白，轻度发绀,?,血压,无明显异常，脉压缩小,?,心率,加快，脉搏细速；尿量正常或减少,休克中期,?,神志,烦躁，意识模糊，四肢及皮温降低，有花斑,?,血压,低于,80mmHg,或测不出,?,心率,快，脉细速而弱，少尿或无尿,休克晚期,?,意识不清或昏迷,?,可出现,DIC,（弥散性血管内凝血）,?,多脏器衰竭,?,分类,?,术后休克最常见的为：,低血容量性和心外梗阻性,病因学,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经性休克,过敏性休克,血流动力学,低血容量性休克,心外梗阻性休克,?,治疗,术后休克,低血容量性休克,
4、补充血容量,建立静脉通道，,补液；输血；纠,正酸中毒,病因治疗,夹闭引流管；手,术探查出血灶，,止血,心外梗阻性休克,（肺栓塞）,紧急处理,侧卧位；大流量,给氧；尽力多路,静脉通道；检查,生命体征,病因和支持治疗,补液；血流动力,学支持；镇静和,镇痛；纠正右心,衰竭；抗凝治疗；,溶栓治疗,手术治疗；介入,治疗,绝对卧床；吸氧；,静力静脉通道；,监测生命体征；,备血,?,一,.,病原及病因,?,细菌、真菌、支原体和衣原体等病原微生物均可导致感染,?,大多数感染为,细菌,引起，最常见为：,凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡,?,萄球菌、肠球菌和大肠埃希菌,?,二,.,临床表现,?,红肿痛、压痛和切口渗出
5、等,?,JCI,认定的,四个条件,?,伤口中引流出大量脓性物质,?,伤口自发裂开，有脓性引流液,?,伤口引流液培养阳性或革兰染色细菌阳性,?,手术医师注意到切口红肿或引流物流出，认定存在感染，敞开切口,?,三,.,分类和诊断标准,?,浅表切口有红肿热痛或有分泌物,?,通过无菌方式从浅表切口中取得的液体或组,织培养分离出微生物,?,临床医师诊断的浅表切口感染,浅表手术切口,感染,?,深部切口引流出或穿刺到脓液,?,切口裂开或由医师有意敞开的深部切口有脓性分泌,物或发热超过,38,，局部有疼痛,?,手术探查、组织病理学或影像学检查发现涉及深部,切口脓肿或其他感染证据,?,临床医师诊断的深部切口感染
6、,深部手术切口,感染,?,引流出或穿刺到脓液,?,手术探查、组织病理学或影像学检查发现涉,及器官或腔隙感染的证据,?,临床医师诊断的器官或腔隙感染,器官或腔隙,感染,?,四,.,易感因素,?,患者因素：高龄、肥胖、吸烟、营养不良、贫血、免疫抑制、激素应,?,用及各种慢性疾病等,?,医院因素：消毒、抗生素应用、环境管理、无菌操作、手术技术和持,?,续时间、植入物应用和输血等,?,常见手术预防使用抗菌药物表,手术名称,抗菌药物选择,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的手术：内固定手,术、脊柱融合术、关节置换术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,?,五,.,预防和处理措施,术前,?,缩短术前住
7、院时间,?,控制血糖,?,戒烟；纠正营养不良,?,备皮,?,合理预防性使用抗菌药物,术中,?,手术环境管理,?,手术器械及用物的消毒,?,无菌操作,?,手术技术：彻底止血；清除坏死物；闭合残腔、引流和良好的缝合,?,缩短手术时间；减少输血；保温，防止低体温,术后,?,保持卫生,?,加强营养，纠正贫血，保持水、电解质平和,?,注意手卫生；无菌操作,?,保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管,?,定期观察切口愈合情况，合理使用抗生素,?,根据切口愈合情况拆除缝线；制定出院计划,?,六,.,手术部位感染监测,?,直接监测法,：由外科医师、经培训护士或院感监控人员直,?,接查看手术切口部位发现手术切口感
8、染的方,?,法，最准确，但敏感性差,?,间接监测法,：院感监控人员通过审查实验室报告、病历或,?,与基础护理提供者讨论,?,无植入物的监测,1,个月；有植入物的监测,1,年,?,概念,：,CS,又称筋膜间室综合征，系肢体创伤后发生在四肢特定的筋,?,膜间室内的进行病变，即由于间室内容物的增加，压力增高，致间隙,?,内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。,病因,肢体的挤压,伤,肢体血管损,伤,肢体骨折内,出血,石膏或夹板,固定不当,异常压迫,?,疼痛,?,活动障碍,症状,?,肢体肿胀（最早出现）,?,压痛,?,肌肉被动牵拉痛,?,缺血性肌挛缩的,5P,征,：由疼痛转为无痛；苍白或发绀；感,
9、觉异常；麻痹；无脉,体征,?,上肢,：前臂掌侧及背侧筋膜间室,?,下肢,：胫后深间室及胫前间室，其次胫后浅间室,?,手内骨间肌间室、上臂间区及髂腰肌间室偶有发生,好发部,位,贵在早,密切观察,被动牵拉试验,体温及血象,测量间区内压,（,Whiteside,法）正,常低于,10mmHg,诊断,骨筋膜室综,合征治疗,早期,ICP,小于,30mmHg,保守治疗：脱水、,抬高制动、密切观,察,ICP,大于,30mmHg,手术：筋膜全层切,开减压，抗感染及,预防肾衰竭,二期手术：坏死组,织再清楚；缝合切,口；植皮术或皮瓣,修复,中期,神经探查修复,晚期,矫正畸形：肌腱松,解延长；关节融合,矫,形,?,延
10、迟愈合：,4-8,个月后未愈合，但仍有愈合能力,?,骨折不愈合：,8,个月后达不到骨愈合，形成假关节,?,影响因素：全身因素和局部因素,?,全身因素：患者的代谢、营养、健康状况和活动状况,?,局部因素：骨折部的血供、感染的影响、软组织损伤程度、骨折,?,端软组织嵌入及质量方法的影响,?,分型：血管丰富型（肥大型）和缺血型（萎缩型）,?,肥大型：象足形、马蹄形和营养不良性,?,缺血型：扭转楔形、粉碎性、缺损性和萎缩性,主诉：骨折内固定术后活动时局部疼痛,病因：全身情况、骨折局部情况、骨折治疗方式等,X,片间骨痂少，骨折线可见，,无明显骨硬化、骨吸收和,髓腔闭塞,骨折延迟愈合,固定牢靠先保守治疗：
11、局,部注射红骨髓或生长因子；,理疗；固定不牢靠：加用,外固定或重新手术内固定,X,片见骨折线明显，骨折端,密度增高、硬化、膨大和,髓腔闭塞,X,片示无骨痂形成，断端萎,缩、变细变尖、分离致间,隙增宽，骨质疏松,骨折不愈合,肥大型,无骨缺损行加压,固定手术，如有,骨缺损则同时植,骨,萎缩型,准备复位、坚强,固定和充分植骨,合并其他状况,合并感染：清楚,感染灶，修复软,组织和骨折外固,定,合并关节功能障,碍：先处理骨折,不愈合，再实施,关节松解,全身情况差，功,能要求不高或合,并恶变：可慎重,考虑截肢,?,影响因素：,机械力学和生物学因素，包括微动、应力遮挡、液压、,?,假体工艺、磨损颗粒、金属原
12、子等,?,特征：,疼痛,-,与活动有关，进行性加重，一般出现在臀部、髋部、,?,腹股沟及大腿和膝部,?,关节响声,?,交锁现象,?,早期松动多为感染（一年内）；晚期松动多为无菌性,?,诊断：,专科检查和,X,片等辅助检查,?,处理：,翻修手术,?,影响因素：骨折疏松、骨溶解、假体松动、局部应力集中、,?,假体穿透骨皮质等,?,诊断：症状加辅助检查,?,处理：限制负重、牵引、各种内固定、植骨及翻修术,?,病因：,术中污染和术后血行播散,?,致病菌：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,?,诊断：症状,红肿热痛,?,实验室检查,-,关节穿刺，穿刺液送检,，是诊断和,?,指导抗生素使用的最有效方法,?,X,
13、片等辅助检查,?,治疗：,消除感染、接触疼痛、最大限度恢复患肢功能,?,概念：是指在正常情况下没有骨组织的软组织内出现成骨,?,细胞，并形成骨组织,?,表现：,早期局部明显肿痛，关节活动受限，晚期由于骨组,?,织形成，导致关节活动限制,?,与骨化性肌炎的区别：后者是指肌肉组织由于损伤或者出,?,血，导致组织机化，形成硬结和挛,?,缩。,?,诊断：症状加,X,片等检,?,治疗：预防比治疗更重要,?,NSAIDs,（非甾体类消炎药）药物使用、单剂量的,?,放疗和手术切除,病因,术中器,械损伤,和植入,物压迫,术后的,脊髓血,肿,术前脊,髓损伤,或受压,脊柱矫,形过程,中过度,牵拉,脊髓水,肿,脊髓
14、损伤,Frankel,分级,损伤程度,临床表现,A,完全性损伤,骶段（,S4-5,）无任何感觉和运动功,能,B,不完全损伤,损伤平面以下包括骶段有感觉无运动,功能,C,不全完损伤,损伤平面以下存在运动功能，大部分,关键肌肌力,3,级以下,D,不完全损伤,损伤平面以下存在运动功能，大部分,关键肌肌力,3,级或以上,E,正常,感觉和运动正常,?,感觉检查：检查身体两侧,28,个皮节的关键感觉点，每点检查痛觉和,?,触觉，按,3,个等级评定（,0,为缺失；,1,为障碍；,2,为正常）,?,运动检查：检查身体两侧各自,10,对肌节的关键肌的肌力（共,0-5,级）,?,括约肌功能和反射检查：判定脊髓是完
15、全性还是不完全性损伤,?,判断脊髓损伤平面的关键肌,关键运动肌,脊髓损伤平面,关键运动肌,脊髓损伤平面,屈肘肌（肱二头肌、,肱肌）,C5,髋屈肌（髂腰肌）,L2,腕伸肌（桡侧腕长、,短肌）,C6,膝伸肌（股四头肌）,L3,肘伸肌（肱三头肌）,C7,踝背伸肌（胫骨前肌）,L4,指屈肌（指深屈肌，,至中指）,C8,踇长伸肌,L5,小指展肌,T1,踝跖屈肌（腓肠肌、,比目鱼肌）,S1,?,临床表现,?,休克期：,驰缓性瘫痪,，运动、反射及括约肌功能,?,丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控,?,制,2-4,周后：演变成,痉挛性瘫痪,，肌张力增高，腱,反射亢进，并出现病理性锥体束征,?,胸段脊髓损伤变现
16、为截瘫,?,颈段脊髓损伤表现为四肢瘫,?,治疗：,非手术治疗,-,合适的固定；激素冲击疗法；脱水,?,消肿；高压氧疗,?,手术治疗,-,解除脊髓压迫,?,病因：手术切口内异常的出血增多，引流不畅,?,临床表现：切口部位的肿胀、疼痛，肢体感觉、肌,?,力的减退,?,诊断：切口引流量异常，过少或过多,?,切口部位肿痛，感觉和肌力进行性减退,?,MRI,提示血肿形成,?,治疗：手术探查，止血，清除血肿压迫,?,病因：,医源性损伤,和外伤性损伤,?,临床表现：引流液异常增多，,颜色为淡血性或清亮,，,?,伴有,头晕、头痛、恶心、呕吐,等症状，,?,翻身或抬头时加重,?,治疗：硬膜囊修补；术后患者平卧位
17、或头低脚高位，,?,切口处厚纱布压迫,?,临床表现：,肢体肿胀、疼痛、发热,?,辅助检查：血液学检查,-D,二聚体升高,?,彩超,-,最常用的方法,?,静脉造影,?,诊断要点：患肢肿胀、皮温升高、局部压痛，辅助彩超及,?,静脉造影,?,治疗：一般治疗,-,卧床制动、抬高患肢,?,抗凝治疗,?,溶栓治疗,?,手术治疗,?,临床表现：,?,肺动脉阻塞表现：呼吸困难和气促,?,脑缺氧表现：昏厥、烦躁、嗜睡等,?,体征：,呼吸急促，,R,超过,20,次,/,分；心动过速；肺部湿罗音；急性右,?,心衰症状,?,辅助检查：,血液学检查,-D,二聚体升高,?,胸部,X,片,?,CT,肺部血管造影,-,金标准,?,核素肺通气,/,灌注扫描,-,重要的诊断方法,?,治疗：,一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗,
