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1、血,液,净,化,的,进,展,高容量血液滤过（,HVHF,）,高容量血液滤过（,HVHF,）,高容量血液滤过的产生背景,败血症是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免,疫系统过度活化，产生一些可溶性炎症介质（如,细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活,化因子、白三烯、选择素、二十烷类等），它们,参与机体多器官系统衰竭的病理生理过程。,尿毒症是以肾脏为主的多器官系统衰竭，是体内,代谢毒性物质蓄积，引起“,自身中毒”，除去这,些毒素机体可以维持生存。,两者共用“,体液毒素理论”来解释，推测如能,从血液中排除毒性物质对败血症是有利的，这就,是血液净化疗法治疗败血症的理论依据。,临床和实验证实，内脏器官
2、系统最容易受中分子,毒素的损伤，血液净化能最大限度清除中分子物,质，而,HVHF,是对小、中分子物质清除均优于现行,的肾脏替代方法的一种新方式。,高容量血液滤过的动物模型,HVHF,模型的建立，,Grootendorst,（,1992,）首次研究,内毒素引起休克猪模型，,30,内输入内毒素,0.5 mg/,kg,，,240,后用快速反应血液稀释技术观察右室射血,分数，证实,HVHF,对猪右心室功能有良好的影响。,输入大剂量内毒素产生严重低血压，治疗组以置换,液,6L/hr,与未治疗组和假治疗组（夹住超滤线不超滤,，血液通过滤过器）对比研究，,HVHF 4,小时后引起,的血流动力学变化，显示该模
3、型做,HVHF,对动脉血压,、心输出量、左和右心室做功有明显临床意义。,从内毒素血症猪获得的超滤液输入健康猪，并与,单纯输入内毒素的猪进行对比研究血流动力学的,变化，结果证明，从内毒素血症猪获得的超滤液,引起的血流液动力学变化，与单纯输入内毒素引,起的败血症状态相似。,推测,HVHF,排除了可溶性毒性物质，这些物质能引,起明显的生物学效应。,作者又研究,HVHF,对再灌注损伤模型（夹住肠系膜,动脉）胃肠粘膜的影响，再次证明,HVHF,明显减轻,内脏组织损伤。,高容量血液滤过的方法和条件,HVHF,可以两种方式进行，超滤率可达,80L/d,，甚至,100,144L/d,。,1.,标准,CVVH,
4、方法，超滤率增加为,3,6L/h,；,2.,夜间行标准,CVVH,，,URF=2L/h,，血流量,300-350ml/min,。,日间行,HVHF,URF,增至,6L/h,BQ=300ml/min,治疗,8-12h,；,目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多,护理操作影响患者的休息。,另一种方式，超滤率,6L/h,，连续性,24h,为,144L,。在病情相对,稳定的患者，则采用日间连续性高容量血液滤过治疗，夜间,停止治疗，使所用血路和滤器都可以重复使用，显著降低了,治疗费用，同时在复用过程中清除了滤膜上的蛋白层，增加,溶质的对流转运和吸附清除，提高了治疗的效率。实践证实,，这是一
5、种符合我国国情的特殊治疗方式。,置换液量和交换速度：,30Kg,猪置换速度,6L/hr,行,HVHF,，相当于,70Kg,体,重的人，速度,14L/hr,。如果要维持相似的血流,量与前稀释速度比例，则前稀释液,250ml/mim,时，血流量,500ml/min,，人类在技术上很困难,，延长治疗时间可以满足要求。实验表明，治,疗,4,小时，如置换,14L/hr,，总量约,50L,。如,6L/hr,?,8hr,，总量也,50L,，既克服技术困难，又,达到相同效果，又能在白天施行最好的医疗和,护理。,补液方式,：,前稀释,减少再循环，减,少滤器内凝血和滤器损害程度及速,度，增加清除率。,缺点,降低溶
6、质浓,度，减少溶质清除率。试验表明，,前稀释从,0L/hr,增加到,6L/hr,，则溶,质清除率从,90ml/min,减少到,50ml/min,。如,QB 300ml/min,，为避,免高滤过分数而维持最大清除率，,1/3,前稀释,，,2/3,为,后稀释,。,置换液成分,：,置换液无菌、无热源，钾浓度不能太低（通,常,1 mmol/L,）,。置换液不含有磷，预防危,重患者在,HVHF,后低磷血症。碳酸氢盐或乳,酸盐可以适用，但败血症休克，肝脏对乳酸,盐处理能力减弱，易引起高乳酸盐血症（血,浓度,5mmol/L,）。,血管途径：,至少,QB300ml/min,，安全血管途径是,中心静,脉留置双腔
7、导管,操作方便，血流量足够。,血流量相对不足,再循环量大，清除率降低。,动脉腔血流量相对不足，在泵前形成较大负,压，负压在,-300mmHg,以上，在超滤率较大,情况下，血液浓缩，容易发生凝血和可能减,少“,净超滤量”。,血液滤过器,：,近来出现超高流量多孔膜更适合做,HVHF,。膜面积大到,足以达到高超滤,生物相容性好，有较高的吸附特性。,AN69,，面积,1.6m,2,为最佳选择，要完成,100,144L/d,的,超滤量，必需选用高通透性甚至超高通透性滤器，生,物相容性好、吸附能力强。,用方法（,1,）行,HVHF,时，,1.0m,2,滤器即可，方法（,2,）,要求滤器面积,1.8,2.2
8、m,2,。通常选用,AN69,和聚砜膜等,高通透性膜，超滤率在,30,40ml/(h.mmHg),m,2,，对,很多分子的筛选系数都接近,1,清除率几乎等于超滤率。,透析机,：,要求具备以下性能：,能持续监测压力（滤器前、后跨膜压）；,备有防止空气栓塞和加温装置；,具有精确控制置换液输入量和高容量超滤（,6L/hr,）特性，测量超滤液准确，补液安全和,准确；,血泵转速,300ml/min,抗凝剂,：,体外有最大的抗凝作用，而体内有最小的抗凝性，,用拘橼酸盐体外抗凝法。,南京总医院报道：,HVHF,首选枸橼酸局部抗凝，为高,危出血倾向患者提供了新的抗凝方式，但这种方法,要求使用特殊的置换液。,此
9、外，局部肝素化抗凝法的抗凝效果也较好，肝素,和鱼精蛋白比例定为,15,10U:1mg,。,Bellomo,等用这种抗凝方式行,HVHF,治疗，滤器未发,生凝血。低分子量肝素在,HVHF,时也不失为理想选择,。,高容量血液滤过特点和临床应用,血液动力学：,对,12,只猪麻醉后呼吸机通气支持，,夹住肠系膜上动脉（,SMA,）,60,分钟，观察放夹后,90,分钟。随机,对照组,猪仅夹住,SMA,；,HVHF,组,超,滤零平衡，,UFR 6L/hr,。,观察从夹住,SMA,前,30,分钟直到放夹后,90,分钟，猪,清醒,24,小时后处死，病理检查肠的组织损害。,结果表明，,HVHF,组,MPA,是,3
10、3,?,6mmHg,，,CO,2.0,?,0.2L/min,，均高于对照组；放,SMA,夹,60,分钟,后，,HVHF,组,左室每搏做功,是,35,?,4g,，放,SMA,夹,90,分钟后，为,33,?,3g,，高于对照组。,在不同时间点上，,MAP,、右房压、肺动脉楔压,、,SMA,血流量和肠壁,pCO,2,两组无差异。表明,HVHF,改善缺血后再灌注猪内脏血液动力学。,Bellomo,等用,HVHF,与常规,CVVH,（,1L/hr,）对照治,疗败血症休克多脏衰患者，随机分组，分别作,8,小时,HVHF,和,CVVH,，应用导管定期监测血流动力,学参数，包括心输出量、心脏充填压。,结果表明
11、，与,CVVH,相比，,HVHF,使血管加压,药剂量减少而能维持同样的,MAP,，降低影响,心肌收缩力的药物浓度。,表明,HVHF,时大量的低温置换液使患者有发,冷感，导致血管收缩，血压升高。也许膜面,积大（,1.6m,2,）吸附大量炎症介质，或通过,溶质对流作用排除可溶性介质，使炎症反应,下调。,研究证实，,HVHF,更大地液体置换量，通过对流,传质排除炎症介质。,作者指出，,HVHF,通过对流或吸附排除,CK,和,CK,抑制因子，但,LV,HF,（,12L/d,），,CK,水平、血液,动力学和血气参数无变化，提示,HVHF,（,50L/d,）可以降低血浆,CK,和,CK,抑制因子。,Lan
12、ge,等报道，用,HVHF,治疗,24,例,MODS,，与常,规,HD,和,HF,进行比较，优点为可以获高血流量,，增加溶质清除率。,Nagashima,报道，,CPB,可引起,SIRS,，活化中性粒细胞,，在组织内释放氧自由基，缺血再灌注进一步加重,炎症反应。,HVHF,减轻羊羔低温,CPB,中心跳停止后的,肺功能不全。,麻醉,16,只羊羔，全身冷却,40,后行,CPB,，在,18,o,C,下体,外循环中止,120,，然后复温,40,。所有动物,CPB,后停,止喂养，再灌注后观察,3hr,。,8,只羊羔在,CPB,同时做,HVHF(,HF,组,),另,8,只不作,HF,（,对,照组,）两组试
13、验中,Hct,保持,23%-25%,。测量肺血管阻,力（,PVR,）、肺血流动力学顺应性（,Cdyn,）、肺泡,-,动脉含氧差（,AaDO2,）、,TBW,、分析肺组织丙二醛,(MDA),、脂类过氧化产物。,HF,组,再灌注,(RP)180,时，体水增加率,、,PVR,升,高率均低于对照组（,P 0.005,）；,RP 2hr,后，,Cdyn,和,AaDO2,，,HF,组,恢复率比,对照组,明显。,HF,组,肺组织,MDA,明显低于,对照组,（,P 0.05,）,。,结果,CPB,中行,HVHF,能排除炎症介质，减轻全身,水肿、肺高压、肺功能不全的程度，降低心输,出量和减少,CPB,低体温体外
14、循环中止后,氧自由,基介导的组织损伤。,Journois,等指出，心肺体外转流术（,CPB,）后可导,致,SIRS,和,MODS,。预防方法：低体温可以减少启动,炎症介质反应网络；体外循环系统内涂抹肝素也可,以减轻某些反应程度；血液滤过能排除炎症介质，,改善血液动力学和防治,CPB,后并发急性肾衰。,对,20,名儿童行,CPB,，随机分为,Z-BUF,和,对照组,。在,Z-,BUF,前（,T1,）、后（,T2,）和,24,小时后（,T3,）检查,C3a,、,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,、,IL-10,、,TNF,、髓过氧化酶和,白细胞计数。术后监测肺泡动脉氧梯度、拔管时间,、体温和术
15、中血液丢失量。,结果：,Z-BUF,组超滤率范围,31836218ml/m,2,，,平均,4972ml/m,2,。在术后,T3,时相，血液丢失量,、,拔管时间和肺泡动脉氧梯度明显低于,对照,组,；在,Z-BUF,组,T2,时相，提示,HVHF,能明显清除,C3a,、,IL-10,、,TNF,、髓过氧化酶；在,T3,时，,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,和髓过氧化酶下降，提示,HVHF,有,益处，但不是因为排除水分，而是能早期排除,启动炎症反应的因子，不是直接排除细胞因子,。,HVHF,治疗多脏衰,丁峰等用,HVHF,治疗,13,例多脏器功能衰竭,综合征（,MODS,），,9,例治疗前需用
16、升压,药维持血压，治疗,30,后平均动脉压显著,上升，心率显著下降；治疗,12 hr,后，血,浆,IL-1,?,、,TNF-,?,水平有显著下降。,作者认为，,HVHF,能清除大量的细胞因,子，改善血压动力学参数，可用于,MODS,的治疗。,HVHF,治疗急性肺损伤,?,吴坚平报道：用油酸制作的急性肺损伤,16,条犬模,型，分为,A,组（单纯通气）；,B,组（通气,HVHF,）。结果：,B,组呼吸力学参数（,气道分压,、,平均气,道压,、,气道平台压,、,呼吸功,、,肺顺应性,和,氧和指数,）与,A,组有显著性差异。还可以清除细胞因子。血,流动力学也有改善。,结论：,HVHF,能清除细胞因子，通过调整全身,和局部炎症反应网络明显改善急性肺损伤犬的心肺,功能。,对酸硷的影响：,Nimmo,等报道，危重患者,用,含有乳酸盐,的置换液行,HVHF,对酸硷代,谢、心脏、呼吸功能的影响，证明有高乳,酸盐血症，但对酸硷状态、血流动力学、,或氧的传输无不良影响。,结论：这种技术引起的酸中毒和低血压通,过适当监测可以避免或在下次,HVHF,前即,自行恢复。,
