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江苏省建筑消防设施维修保养技术服务人员执业资格复审申请表申请人姓名： 填报日期： 年 月 日江苏省公安厅消防局印制填 写 说 明一、申请日期按本表报送时间填写。二、本表要求用计算机打印（签字除外），不得涂改。三、本人三年内执业情况报告，应当如实写明本人三年内主要从事的维修保养项目及发现的问题、参加或者接受职业教育和业务培训、自我评价等情况。四、本表后须按江苏省建筑消防设施维修保养技术服务管理暂行办法第十五条的规定，附有其他申请材料复印件和原件。姓 名性别年龄照 片居民身份证号码执业资格证书号毕业学校及专业工作单位家庭住址消防相关专业技术职称消防行业特有工种职业资格证书号本人三年内执业情况报告签名： 年 月 日工作单位意见企业法定代表人（签字）：（单位盖章）年 月 日初审情况经对申请材料进行初步审查，申请人基本条件符合/不符合江苏省建筑消防设施维修保养技术服务管理暂行办法的规定，请省公安厅消防局审批。市公安消防支队（单位盖章） 负责人签字： 年 月 日
