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附表 1：医师变更执业范围申请表 此表由执业机构上级卫生行政部门存档备查。 姓 名性 别医师执业证书编码执业类别执业范围执业地点拟申请的执业范围申请日期执业机构意见 年 月 日负责人： （单位盖章）拟接受培训的医疗机构意见 年 月 日 负责人： （单位盖章）执业机构上级卫生行政部门意见 年 月 日负责人： （单位盖章） 医师变更执业范围业务培训考核证明姓 名性 别医师执业证书编码执业类别执业范围执业地点拟申请的执业范围接受培训的 执业范围接受培训起止日期培训单位考核结果负责人： 年 月 日 （单位盖章）此表一式二份，分别由业务培训机构和执业机构上级卫生行政部门留存。
