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甘肃省住院医师规范化培训报名表姓 名性 别贴二寸彩照年 龄民 族籍 贯户口所在地政治面貌婚姻状况最后毕业学校毕业时间最高学历最高学位所学专业医师资格证号医师执业证号工作单位身份证号培训基地志愿1、2、培训专业志愿1、2、通讯地址邮 编联系方式手 机家庭联系电话电子邮箱其它联系方式学习及工作经历（本科、临床培训、工作经历）年月日至年月日学校或医院名称专 业任职情况申请人意见自愿以培训学员身份参加甘肃省住院医师规范化培训，培训基地及专业服从安排。申请人签字：年 月 日派送单位意见 签名（盖章） 年 月 日 卫生行政部门审核意见签名（盖章）年 月 日 基地招录单位意见签名（盖章） 年 月 日 注：社会学员在工作单位一栏填“待业”，单位意见栏可不填，但需卫生行政部门审核。省属单位和三甲医院委派的学员可不填卫生行政部门审核意见栏。（本表一式两份）
