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1、,临床营养支持的目的,维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官结构,维持 氮平衡保持 瘦肉体,促进病人康复,不想吃不能吃吃的不够不能吸收,营养支持,营养支持的实施要点,正确评估病人的营养状态合理提供所需要的能量与营养物质密切监测病人的代谢及脏器功能状态及时处理相关并发症,营养支持途径的选择,肠道有功能、有部分功能、一段肠道有功能肠内营养反之，肠外营养肠外营养肠内营养口服饮食肠内营养,肠外营养（静脉营养）,不能经胃肠道投给营养 的病人由胃肠道投给营养素不足时胃肠道无功能时,适应证,癌症 围手术期营养不良 肠道疾病 肾衰竭 肝功能不全 败血症大创伤 急性胰腺炎
2、短肠综合征先天性或神经性肠道疾病,不能忍受 肠道之灌食 后天免疫不全症候群 完全不能经由肠道摄取营养的营养不良儿童 早产儿、低体重之新生儿,一、静脉营养液的配制二、输液途径的选择三、输液护理四、肠外营养监护,肠外营养护理,一、静脉营养液的配制,营养物质同时输入，有利于组织合成热量与氮量等同时输入，有利于节氮营养液均匀持续输入，有利于脂肪利用根据个体需要给予的配方，防止营养过剩与不足,葡萄糖、氨基酸、脂肪、电解质、维生素、微量元素、水,配液中注意点,严格无菌操作技术严格三查七对 药物配伍禁忌（按配液流程）,全营养混合液配制流程,将电解质、微量元素、钙、胰岛素分别加入葡萄糖液中磷酸盐加入另一瓶液体
3、中水溶性及脂溶性维 生素加入脂肪乳剂中,将含有各种添加物的氨基酸、葡萄糖液经三通管灌入3L大袋中并摇匀最后灌入脂肪乳剂，并轻轻摇匀,电解质稀释后与脂肪乳剂混合（钾、钠小于130mmol/L,钙、镁 分别1.0 mmol/L和3.4mmol/L）TNA的葡萄糖最终浓度应20%保存温度4，室温24小时内输注完毕不随意加入其他药液，防止脂肪微粒破坏,注意事项,脂肪乳不稳定性,聚合阶段,絮凝阶段,破乳阶段,即开、即混、即用：无需配制体积小：存放、携带方便杜绝污染周围静脉输注，方便临床应用满足多数病人的需要,卡文营养液的应用,撕开密封条,首先混合装有葡萄糖和氨基酸的两个腔室，,加入其他小针剂,在相容性和
4、稳定性得到保证的前提下加入维生素、微量元素等（充分混合）,二、输液途径的选择与护理,TPN时间长期：中心静脉、PICC短期：周围静脉血管条件：周围静脉中心静脉,置管途径：经锁骨下静脉穿刺置管经颈外静脉或颈内静脉置管经股静脉置管颈外静脉或高位头静脉切开插管经周围静脉插入中心导管（PICC）,经中心静脉营养,中心静脉置管口护理,管口处敷料更换隔日1次碘伏消毒3次碘伏纱布覆盖，密封性敷料观察入口处变化,观察置管并发症,导管并发症：气胸、血胸、臂丛神经损伤、动脉损伤以及局部血肿。还可引起空气栓塞、静脉血栓形成等。预防：掌握中心静脉置管术做好患者的健康宣教做好术中配合,观察感染并发症,感染并发症导管脓毒
5、症原因：置管、管口入、营养液、输注过程、原发病临床表现突发的寒战高热处理高度怀疑拔除导管、尖端培养、剩余液培养、抗 生素应用 预防：针对原因预防,导管感染预防,碘伏纱布覆盖导管入口输液管道终端滤器的应用3L输液袋的应用,经周围置入中心导管（PICC）,避免中心静脉置管并发症血胸、气胸、血管神经损伤部位:头静脉、贵要静脉、正中静脉或颈外静脉,1 出血倾向的病人，加压止血2 避免在瘢痕处或静脉瓣处穿刺3 避免损伤血管内膜和外膜4 避免穿刺过深而损伤神经,PICC穿刺注意点,植入式静脉输液港,头皮针套管针、肝素帽、3L袋,周围静脉营养,肝素帽,3L袋,套管针,避免经中心静脉营养并发症有利于间歇静脉治
6、疗省时省力，减轻护理工作量,周围静脉营养,护理要点,选择弹性好、较粗的静脉无菌操作技术有潮湿或污染及时更换如有红肿热痛、硬结、感染，应立即拔除留置时间 3天,三、输液护理,按时按量均匀输注输液管道每日更换，严格无菌操作防止空气栓塞：及时更换液体、密闭式输液、输液泵 应用（1218h内或 24h内连续输注）,观察输液反应观察热原反应氨基酸过敏反应：面色潮红、皮疹、恶心呕吐脂肪乳剂：短时间内大量脂肪氧化-患者发热观察代谢并发症,观察代谢并发症,高血糖 渗透性利尿、非酮性昏迷，表现：嗜睡、淡漠、昏迷、癫痫样发作。低血糖 突然停输营养液后，表现为疲软、出冷汗、饥饿感。水、电解质紊乱 可通过补充磷酸盐或
7、甘油磷酸钠等纠正。,观察代谢并发症,肠内细菌和毒素移位 肠源性感染 补充谷氨酰胺、尽早恢复肠内营养维生素、微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏肝功能损害、胆汁淤积,肠内营养,一、优点营养因子经门静脉进入肝脏促进肠道功能的恢复改进肠粘膜屏障功能 减少肠道细菌易位营养全面，安全，价格低廉,二、肠内营养适应症,不能经口摄食：口腔、咽喉炎或食管肿瘤手术后经口摄食不足：大面积烧伤、创伤、脓毒症、甲亢、化疗/放疗时经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑血管意外、吞咽反射丧失,肠内营养适应症,胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠病、胰腺炎、结肠手术与诊断准备、憩室炎其它：严重营养不良、围手术期、心血管疾病、
8、肝肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病,三、肠内营养禁忌症,完全性肠梗阻胃肠道出血多发性创伤未明确诊断肠外瘘早期短肠综合征早期,四、肠内营养制剂分类,要素膳非要素膳组件膳特殊膳,要素膳,氨基酸为氮源：爱伦多、维沃短肽为氮源：百普素/百普力特点：无需消化，易吸收，无渣用于胃肠道功能低下者（如胰腺炎、短肠综合症、炎性肠道疾病等）,EN制剂分类,非要素膳,整蛋白为氮源含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方：如能全力、士强匀浆膳用于胃肠功能较好者，优选膳食纤维制剂,EN制剂分类,组件膳,蛋白质组件：康全力脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件以弥补完全膳食对个体差异的不足,特殊应用膳,创伤用膳食肝功能障碍用膳
9、食肺疾患用膳食：益菲佳（高脂低糖配方）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳先天性代谢缺陷症专用膳免疫增强型膳食,五、肠内营养给予的方式,一次性投给 间歇性重力滴注连续滴注,六、肠内营养途径,口服管饲,管饲,鼻胃管鼻十二指肠/空肠管胃造口术、PEG空肠造口管、PEJ肠瘘口置管,经鼻肠管,能全力,设法恢复肠道连续性收集近端肠液经瘘口远端回输，与营养液同步输注,肠液回输,肠外瘘病人实施EN,七、肠内营养观察与护理,胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症,1、EN并发症的观察与预防,胃肠道并发症,恶心、呕吐、腹泻：10%20%与病人情况相关：胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低白蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸
10、收不良与肠内营养制剂相关：气味难闻、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低,胃肠道并发症,与EN输注速度相关：推注、输注速度过快其它原因：菌群失调、感染发热、营养液污染腹胀和便秘：脱水,粪块干结、肠麻痹、肠梗阻、配方中缺乏膳食纤维,胃肠道并发症的预防,逐渐加大量,控制速度,预防与处理注意浓度、速度和容量选择适合EN制剂纠正低蛋白血症无菌配制营养液消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维,恒温器加热,控制感染、原发病治疗温度的控制：3040恒温器加温热水瓶加温热水袋加温,胃肠道并发症的预防,严重的胃肠道反应：解痉、止泻、暂停喂养,控制速度,半卧位,气管切开、意识障碍、胃潴留表现：呼吸急促、心率加快、X线肺部浸润影
11、,返流、误吸的预防,喂养管柔软,尖端超过幽门,胃内残留100ml,误吸处理,停止EN鼓励咳嗽，清除气管内液体、颗粒气管镜检查、冲洗吸出静脉输液、应用抗生素,机械性并发症预防,一、管道堵塞 导管细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行持续滴注时46h冲洗一次喂养泵的应用NaHCO3、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块,机械性并发症预防,二、鼻胃/十二指肠/空肠管喂养鼻、咽、食管等炎症、糜烂、坏死、溃疡气管食管瘘肠梗阻、穿孔预防：选择质地柔软、细管径喂养管、更换部位、长期EN应选择造口置管喂养。,机械性并发症预防,三、胃/空肠造口喂养造口处出血、渗漏、瘘形成、
12、梗阻、疝、感染等处理：调换导管或拔除导管、抗感染、换药四、喂养管错位和移位原因：牵拉、剧烈咳嗽、呕吐、固定不牢预防：固定好、做标记、喂养前确定在位：测喂养管体外长度、抽吸胃/肠液、X线或透视,八、肠内营养液配制,配制容器要消毒配制液体用注射用水无菌添加电解质粉剂要搅拌均匀营养液放置4度冰箱 24小时内使用,九、家庭肠内营养实施,病情平稳，能耐受70%肠内营养 征得病人同意 对病人及家属系统培训 营养小组每2周随访与监测 设立专用咨询电话,中国实用护理杂志.2005,21(8):46-48,家庭营养访视车,肠外与肠内营养.2005,12（5):319-320,十、营养支持监护,观察营养支持效果、预防或早期发现并发症 严密观察生命体征 准确记录出入量 留24尿、粪测定氮量 生化监测:-电解质、肝、肾功能测定，每周12次,血气分析，血pH值12次/周测定血糖12/日尿糖 1/46 h，稳定后2/动态评估营养状况,营养支持监护,评估营养状况测体重1次/周,电子床称,组成成份分析测上臂臂围,人体成分分析仪,十一、健康教育,一对一指导、示范、营养支持指南、宣传栏告知重要性营养途径的选择预防与处理并发症输注速度,
