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1、缺血性卒中诊治三重奏,危险因素、病因和发病机制,病因诊断,头痛/呕吐,颅压增高,其他病因,颅内感染,其他病因,针对结果的处理,针对病因的处理,偏瘫,脑梗死,心源性,大动脉粥样硬化,非脑梗死,针对结果的处理,小动脉闭塞,其他病因,针对病因的处理,病因不明,缺血性卒中病因诊断,有人可能抱怀疑态度，脑梗死的治疗真的有那么多讲究吗？,一个脑梗死或TIA病人，如果有高血压和高血脂，多半有动脉粥样硬化，诊断“动脉粥样硬化”应该不会有什么错吧？,再者说了，治疗不也都一样吗，干吗搞得这么复杂？,如果问，都怎么治？可能会听到这样回答：,反正急性期都是输液治疗，然后每半年再回医院输一次液,但你真的相信多输点液能把
2、脑梗死的病人治好？,有医生会说：,再举一种情况说明病因诊断的重要性,缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中问：这个病人下一步治疗：阿司匹林加量？换用其他抗血小板药？反问：这个病人的病因是什么？问者可能回答：有高血压，还有高血脂,如果仅仅停留在这个层面，我们很难确切回答这个问题,因为，如果病人的病因是房颤导致的心源性卒中，就应该抗凝而不是抗血小板,脑梗死,心源性,大动脉粥样硬化,针对结果的处理,小动脉闭塞,其他病因,针对病因的处理,病因不明,不同的病因，治疗措施不同,大动脉粥样硬化的非药物治疗,控制危险因素,心源性栓塞的抗栓治疗,非心源性梗死的抗栓治疗,其他特殊情况,
3、2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,1.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中华内科杂志;2008;47:873-875,仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,但怎样才能把这三层关系理清楚？,缺血性卒中患者,高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道病人的病因了吗？,小动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性栓塞,其他原因动脉夹层
4、烟雾病动脉炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,没有高血压没有高血脂没有糖尿病,举例说明,卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死,卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中,HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因,卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化狭窄导致卒中,病因,心源性卒中,病因,动脉夹层（其他）,病因,大动脉粥样硬化性,缺血性卒中患者,高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道病人的病因了吗？,危险因素和病因是两个不同的概念,不算！,我们经常会说：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,病因学诊断中没有,栓塞性梗死,脑栓塞,或,心源性栓塞,动脉源性栓塞,病因,大动脉
5、粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,其他病因,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,低灌注梗死,心源性低灌注,动脉源性低灌注,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其他病因,低灌注梗死,栓塞性梗死（或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,不是！,是什么？,我们经常会说：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或脑栓塞）,发病机制,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,缺血性卒中,高血压
6、、高血脂,心源性卒中,抗凝：华法林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗血小板治疗,缺血性卒中,高血压、高血脂,小动脉闭塞,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,标准他汀：LDL100mg/dl,缺血性卒中,高血压、高血脂,大动脉粥样硬化,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,强化他汀：LDL80mg/dl,低灌注/栓子清除下降,改善灌注：CEA、CAS、扩容,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,注：CEA=颈动脉内膜剥脱术；CAS=颈动脉支架置入术,缺血性卒中,高血压、高血脂,其他病因（烟雾病）,手术治疗,控制危险因素：降压、他汀,二级预防措施？,建议：如果疑诊烟雾病请不要在当地做DSA,北京307医院神经外科,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,谢谢！,
