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1、,脑出血术后营养管理,病历摘要,患者，男性，58岁，身高175cm，体重约60kg以“突发昏迷，呼之不应1小时”为主诉入住重症医学科，头颅CT示：右基底节区脑出血既往史：1、高血压病史10年 2、胆囊炎并胆囊结石入院后急诊全麻下行“开颅血肿清除去骨瓣减压术”，术后两天病情加重，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温达39.1,营养会诊,营养评估,营养诊断,总结思考,营养治疗,临床营养诊疗过程,临床效果,营养方案,营养会诊,昏迷，留置胃管，T:39.1，P:112次/分，R:30次/分，BP180/100mmHg血常规：WBC:8.73109/L，N:85%,RBC:2.741012/L，HB：89g
2、/l，MCV：106um肝功：总胆红素：350mmol/l,谷丙转氨酶：756U/L,谷草转氨酶：843U/L,总蛋白：59.2g/l，白蛋白：23.6g/l，球蛋白33.6g/l，白球比0.7，肾功：尿素氮：8.92mmol/l，肌酐：63.0umol/l,提示：感染？重度低蛋白血症？营养性巨幼红细胞贫血？肝功能三级？（2006年中国肝衰竭诊疗指南的分类和诊断标准,营养会诊,重型脑出血术后病人一般病情危重，病死率和致残率高。一方面：机体处于高代谢、高分解、负氮平衡状态。另一方面：存在不同程度的意识障碍及胃肠动力障碍，不能自主进食，常引发严重的营养不良、免疫功能低下，感染、脓毒症及多器官功能障
3、碍等并发症，预后差故其防治及综合治疗受到临床主管医生的高度重视。,而营养治疗是一切治疗的物质基础，是综合治疗的重要组成部分，合理和营养治疗对改善病人全身状况，缩短住院日，减低相关并发症和病死率等均十分重要！,1、身体测量,营养评估,2、NRS2002评分,NRS2002评分3分，存在营养风险，结合临床，制定营养支持计划,营养评估,3、胃肠道功能障碍评分,营养评估,0分为肠鸣音无减弱且排便正常 1分为腹部胀气，肠鸣音减弱 2分为高度腹部胀气，肠鸣音近于消失 3麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血2项中具备1项者-中国危重病急救医学，1995,7（6）：346-347,营养诊断,蛋白质能量摄入不足重度低蛋
4、白血症（白蛋白23.6g/l）中度营养性巨幼红细胞型贫血（红细胞：WBC:8.73109/L，N:85%,RBC:2.74109/L，HB：89g/l，MCV：106um）,营养方案,1、需要考虑营养治疗方面的问题：,1.营养支持的时机？2.EN、PN、还是EN+PN?3.疾病导向型配方的选择？肝功能损害程度4.肠内营养序贯的应用？病人耐受的依从性，目标需要量与实际病情的冲突，应激性胃溃疡出血？5.严重感染需要广谱抗生素治疗，与保护肠道微生态之间的矛盾？6.应激性高血糖与配方的选择？7.静脉营养处方的制定合理规范？,营养方案,Harris-Benedict多元回归公式男性66.5+（13.75
5、60kg）+（5.003175cm）-（6.77558岁）1374kcal（基础代谢）活动系数：1.2（卧床）体温系数：1.2（39.1）应激系数：严重感染/多发性创伤（1.3-1.55）,2、能量需求,热能需求13741.21.21.32572kcal总热能2572+400（气管切开）+500（呼吸机）3472kcal,营养方案,3、蛋白质,最主要矛盾：重度低蛋白血症对于危重患者，能够满足蛋白质合成需要、纠正负氮平衡理想摄入量1.5-2.0g/kg，能氮比150-200:1，肝衰、肾衰以250-450：1为宜蛋白质需要60kg2.0120g/d,-临床营养学第2版,营养方案,4.营养治疗计划
6、,1.首先EN，间断重力滴注，注意时机，采用改良序贯EN，选用肝病专用配方。2.EN+PN,肝功能损害恢复.PN处方规范合理。3.高能量、高蛋白原则。目标量：4.添加膳食纤维、谷胺酰胺5.营养性巨幼红细胞贫血的治疗6.随病情变化调整营养治疗方案7.监测,营养治疗,1、EN支持治疗,肝病专用型 配方：（沛可，高BCAA型EN制剂）EN遵循原则：序贯疗法（量从少到多，浓度从稀到稠）,营养治疗,1、EN支持治疗效果图,选择富含BCAA肠内配方作为氮源，有助于肝功能不全病人ALT、AST和TBIL等的恢复。-谢琪，舒晓婷，谢立新。高支链氨基酸肠内营养对术后肝功能不全病人影响的临床观察.肠外与肠内营养，
7、2013,20（2）：75-77,营养治疗,2、肠内+肠外联合营养支持治疗,PN：能氮比227:1，糖脂比：1:1 糖：胰岛素4:1,营养治疗,3、添加膳食纤维和营养免疫制剂,膳食纤维：20g/d（患者出现应激性高血糖，随机血糖波动在9.1-17.5mmol/l）-改善应激性高血糖谷氨酰胺：20g/d（患者大便3次/d，150g/次，黄色稀便）-改善肠道功能,重型脑出血患者早期即有明显的肠屏障功能损伤，用膳食纤维进行EN，对肠屏障有保护作用，有利于术后应激性高血糖的平稳控制。-肠外与肠内营养2012,19（3）：167,营养治疗,4、营养性巨幼红细胞性贫血治疗,维生素B12常与叶酸联合应用,叶
8、酸：10mg，3次/d，鼻饲维生素B12：100ug，1次/d，肌肉注射,临床效果,1.患者目前神志清，精神可，停呼吸机、气管套管试堵管48小时 无呼吸困难，给予拔出气管套管。现生命体征平稳，血流动力学稳定。2.肝肾功能接近正常，低蛋白血症、营养性巨幼红细胞贫血均得到改善。3.患者现在积极康复中。4.整体营养支持方案流程对患者疾病的康复有效，得到临床大夫和家属的认可。,总结思考,1、疾病导向型专用配方更具有针对性，对疾病转归具有积极意义。临床可推广应用。2、序贯肠内营养治疗提高危重症患者对EN的依从性和治疗效果，但可以创新和改进，同样有很好的临床效果。临床工作中不要死板，具体情况具体分析。3、营养支持治疗要达到预期的目的，必须认真地了解每一个病人的营养状况，代谢功能和营养给予的途径、效果。只有适合的，才是有效的，才能被临床认可重视，才能提高临床营养的地位。营养方案的制定要个体化，全面化、科学化，规范化。,微信号：hhyyyyk,代表河南省临床营养专业委员会,代表省内外营养同行,
