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1、脑出血微创术后护理,心神内科冯培鲜,大,纲,1.临床特点,2.病情介绍,3.术后护理,4.术后并发症护理,5.康复护理,6.效果评价,7.健康指导,临床特点,脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血，脑出血占全部脑卒中的10%30%，好发于50岁以上的人群，男性女性，目前发病有年轻化趋势。该病起病急，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等，意识障碍呈持续加重，意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位。,病例介绍,32
2、床，王毛儿，男，61岁，因突发意识不清3 h，于2015年3月09日收入神经内科病房。患者3小时前摔倒，无恶心、呕吐，意识不清。入院查体：体温36.5，脉搏74/min，呼吸20/min，血压112/74Hg,呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆约2，对光反应迟钝。左侧肢体不能自主活动，左下肢巴宾斯基征阳性。右下肢巴宾斯基征阴性。心脏听诊无杂音，双肺呼吸音清，脑CT示右侧基底节出血，出血量 26ml,中线移位，立即行颅内血肿微创穿刺引流术，术中引流出暗红色半凝固血液 25 ml。同时向血肿腔内注入含尿激酶4万u的生理盐水10ml闭管，术后4h开放引流。实验室检查：白细胞10.58109/L,中性粒细胞
3、79.60%,血糖6.80mmol/L.、治疗：绝对卧床，脱水降颅压，颅内血肿微创穿刺引流，止血，抑酸，醒脑，加强护理防止并发症。,2015/3/10：患者呈昏睡状，压眶刺激可清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约2，对光反应迟钝。3万单位尿激酶冲洗引流，冲洗出15ml淡红色液体。患者意识不清，进食差，给予鼻饲饮食加强营养。2015/3/11：患者呈昏睡状，压眶刺激可清醒，先天聋哑，问答不配合。双侧瞳孔等大等圆直径约2，对光反应迟钝。复查头颅CT示：右侧基底节区脑出血术后改变。颅内仍有血肿，继续冲洗引流。2015/3/12：患者呈昏睡状，双侧瞳孔等大等圆直径约2，对光反应迟钝。左侧肢体可见床上水平移动，
4、右侧肢体可见自主活动。继续鼻饲饮食，留置尿管。复查头颅CT示：右侧基底节区脑出血术后改变，出血量较前明显吸收，无菌操作下拔出头部引流管，操作过程中患者无明显异常，加压包扎伤口。,2015/3/13：患者呈嗜睡状，醒后可自行进食，拔除鼻饲管。双侧瞳孔等大等圆直径约2，对光反应迟钝。左侧肢体可见床上水平移动，右侧肢体可见自主活动。2015/3/15：患者神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆直径约2，对光反应迟钝。左侧肢体可见床上水平移动，右侧肢体可见自主活动。食纳可，夜休可。2015/3/18：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆直径约2.5，对光反应灵敏。左上肢肌力II级，左下肢肌力III级，肌张力，腱
5、反射正常。右侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常。复查头颅CT示：颅内血肿基本吸收，脑水肿明显，增加甘露醇脱水降颅压，余治疗同前。,术后护理,术后密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。头部引流管要妥善固定，高度不超过床沿，严防躁动患者将引流管自行拔出。严密观察引流液的颜色、性质，量，并做好记录。术后引流液一般呈淡红色，如引流管内有新鲜血液流出，要考虑再出血的可能，如血量减少后突然出现无色液体，要考虑有引流出脑脊液的可能，应报告医生及时处理。保持引流管畅通，严防引流管受压、成角、折叠。如引流管引流不畅，一般为血凝块堵塞，可用生理盐水、尿激酶冲洗。保持穿刺部位及敷料干燥无污染，每天用2%的碘伏棉球消毒
6、穿刺点周围及引流管两次。搬动患者时，应先暂时夹管，避免颅内压波动，防逆行感染。更换接管、敷料时应严格无菌操作。拔管前必须闭管2448h，观察意识、瞳孔、生命体征、有无颅内压升高。若出现意识障碍、烦躁不安、双侧瞳孔忽大忽小以至不等大，血压升高，呼吸缓慢不规则，应立即开放封闭的引流管，同时采取相应的抢救措施。若病情平稳即可拔管，拔除引流管时应适当加压包扎，拔管后除应观察意识、瞳孔、生命体征外，还应注意穿刺处有无脑脊液漏。,术后并发症的护理,4.1预防再出血的护理术后引流管的血液颜色多为暗红色，如果突然引流血量增多，呈鲜红色，意识不清加重，提示有可能发生再出血，应立即报告医生进行处理。4.2预防压疮
7、的护理保持床铺整洁、干燥、平整、无渣屑。每2小时翻身、按摩受压处皮肤，必要时每小时翻身1次，避免推、拖、拉等动作，以免皮肤受损。定时温水擦浴，增加皮肤抵抗力。应用气垫床或骨隆突处垫气圈。合理安放便器。,4.3预防肺部感染的护理做好口腔护理，每日2次。定时翻身叩背，协助排痰。鼓励病人有效咳嗽，痰液黏稠者可配合雾化吸入或予祛痰药。及时清理口鼻分泌物，呕吐者头偏向一侧，防止误吸。保持室内温湿度适宜，定时消毒。4.4预防应激性溃疡的护理严密观察呕吐情况，注意患者大便的颜色、性状，使用预防消化道出血的药物。清醒患者术后6小时可进流食，以后逐步改为半流食到普食；吞咽困难及昏迷患者给鼻饲，定时胃管内注入流食
8、，如牛奶、米汤，防止消化道黏膜的自身损伤，避免刺激性食物及生、冷、硬食物。有消化道出血者，立即停止进食或鼻饲，给生理盐水加去甲肾上腺素或凝血酶口服或胃管注入。,4.5预防泌尿系感染的护理观察尿液的颜色、量、气味、比重。留置尿管的患者每周更换引流袋两次，每天会阴护理两次，保持外阴清洁。每隔两小时开放引流尿液一次尿液有浑浊、沉淀、结晶时每天膀胱冲洗两次，严格无菌操作，防止逆行感染，定时行尿常规检查。4.6预防颅内感染的护理室内定时开窗通风，每日紫外线消毒，尽量减少人员流动。严格无菌操作，穿刺针一般放置37天，合理使用抗生素预防颅内感染。,4.7预防潜在并发症脑疝的护理严密观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸
9、、血压及肢体活动，做好护理记录。脑疝的先兆表现是剧烈头痛、频繁的呕吐、伴有不同的意识改变，烦躁或昏迷，健侧肢体活动障碍，脉搏慢而有力。出现以上情况应立即静脉输注20%甘露醇250 mL内加地塞米松5 mg10 mg。协助医师做好对症处理。4.8预防颅内压增高的护理病人保持情绪稳定，尽量减少探视人数，情绪激动可引起血压升高导致再次出血。保持大便通畅，排便用力腹压升高可导致颅内压升高。避免用力咳嗽。,康复护理,患者的功能锻炼被动功能锻炼，应缓慢而柔和、有节律，避免做冲动性动作，范围要逐步加大。尽量不引起病人明显的疼痛，常用于肩、肘、腕、手指、髋、膝、踝关节缓慢的伸展和屈曲，肌肉按摩应遵循由轻到重、
10、再由重到轻的原则，手法可采用搓、捏、滚等，每日2次，每次20 min。保持患肢功能位，仰卧位时肩部要用合适的枕头垫起来，使肩部略向前伸，把患肢的上肢放在体旁的枕头上，使肘关节和腕关节伸展并略抬高，髋部放一合适的枕头，防止骨盆向后倾斜和两腿外旋，避免下肢伸肌痉挛可用以软枕置于患肢膝下并使膝关节略屈曲，同时应避免被子压在足背上而造成足下垂。,主动功能锻炼，当患肢的肌力有所恢复时，应积极做主动运动。不能下床的病人，自己要外展肩关节，同时还要做屈曲和伸展肘关节、腕关节、握拳和伸掌动作，下肢要坚持做外展和内旋动作，每次10 min，每日2次。2周3周后开始床上坐立训练，然后再做站立行走，刚开始离床下地行
11、走的病人，应先在他人帮助下练习站立逐渐过渡到自己扶持物体，适应后再做原地踏步，行走时应平稳缓慢，培养正确的步态，纠正八字足，防止身体过于向健侧倾斜。康复训练要持之以恒、循序渐进、劳逸结合。,效果评价,患者生命体征平稳，神志由浅昏迷转为清楚，脑室引流管已拔除，经口进食，小便已恢复正常，大便1次，大便干。先天聋哑，问答不配合。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。腹软，肠鸣音正常。神经系统查体：意识清，双侧瞳孔等大等圆直径约2.5。对光反应灵敏。左上肢肌力II级，左下肢肌力III级，肌张力，腱反射正常。右侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常。通过以上评估，证明护理措施比较到位。,健康指导,指导患者坚持合理饮食，多食新鲜蔬菜和水果，戒除不良生活习惯，禁烟酒。保持大便通畅，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力等不良刺激，防止再出血。遵医嘱服药，控制血压、血脂等，高血压者不应自行增减或停用降压药，如有异常及时复诊 让患者保持愉快平静的心情，避免一切不良刺激。,
