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1、,脑出血,广西医科大学第三临床医学院神经内科教研室李 通,(IntraCerebral Hemorrahge,ICH),主要内容,概述常见发病病因简要病理过程临床表现诊断及鉴别诊断辅助检查治疗预后,一、概述（General review）,概念:指原发性非外伤性脑实质内出血，也称之为自发性脑出血；占急性脑血管疾病的2030%。,西方(10-17%)1 中国(40%)1,1.American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics-2005 Update;,中国人群的卒中危险因素,高血脂,吸烟,高血压,过度饮酒,二、临床病因（C
2、linical etiology）,原发性ICH（85%）病因：高血压合并细小动脉硬化及微动脉瘤破裂（占50%）。血管淀粉样变性（约35%）,继发性ICH病因：（约占15%）AVM动脉瘤凝血病变（包括医源性）肿瘤其他：血管炎、烟雾病、静脉窦血栓形成、子痫、子宫内膜异位症等。,二、临床病因（Clinical etiology）,三、病理（Pathology）,脑出血血肿占位效应周围组织水肿、颅压增高小脑天幕疝脑组织移位中心疝枕骨大孔疝,四、临床表现（Clinical manifestations）,1.55-65岁好发；多有高血压史；2.活动、激动、饮酒后起病多；3.起病急进展快、数分钟/小时达
3、高峰、多伴BP，明显头痛、呕吐、瘫痪、痫性发作等；局灶症状；4.全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍；5.并发症:消化道出血、通气障碍及肺感染泌尿系感染等。,共同的特点：,常见出血部位,基底节丘脑脑叶脑干(桥脑)小脑脑室,60%,510%,10%,10%,35%,四、临床表现（Clinical manifestations）,内囊区出血脑叶出血桥脑出血小脑出血脑室出血,差异点：,四、临床表现（Clinical manifestations）,差异点：,四、临床表现（Clinical manifestations）,Attention,案例：某男，46岁，因突发言语含糊、糊言乱语10
4、小时入院，病情进行性加重，最后迅速出现脑疝抢救无效死亡。头颅影像：入院时、入院后12小时、24小时、32小时、36小时。,扎根临床，一切为临床服务；不能受辅助检查所左右。,五.诊断及鉴别诊断,五.诊断及鉴别诊断,1.诊断（Diagnosis）中老年，急性起病，高血压病史；BP；NS局灶体征:偏瘫、偏麻、偏盲、失语等；颅高压症状:头痛、恶心、呕吐等；可有意识障碍；CT、MRI等检查证实。,2.鉴别诊断（Differential diagnosis）,及脑梗塞等脑血管病鉴别；,五.诊断及鉴别诊断,脑肿瘤内出血；,脑外伤：硬膜外、硬膜下血肿。（有外伤史，颅压高为主）,2.鉴别诊断（Different
5、ial diagnosis）,五.诊断及鉴别诊断,脑出血引起的意识障碍：注意及低血糖肝昏迷肺性脑病尿毒症CO中毒镇静剂中毒鉴别。,六.辅助检查（Auxiliary examination）,1.头颅CT（首选：快、伪影小、对血肿敏感度高）:病灶呈圆形或椭圆形高密度影，边清；低密度水肿环绕。,2.MRI：次选，检查速度慢，易受干扰，但对幕下出血检出率高于CT，可准确显示血肿演变过程。,六.辅助检查（Auxiliary examination）,3.血管造影：血管位置、形态及分布4.腰穿CSF检查:压力,血性（选择性检查）5.病因有关的检查：如血尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、EEG、动态血压
6、等。,六.辅助检查（Auxiliary examination）,七.治疗（Treatment）,基本原则（掌握）：脱水降颅压，减轻脑水肿；调控血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；对症处理；防治并发症。,目的：挽救生命；减少神经功能残疾；降低复发率。,一、内科治疗方案：,1.一般措施：镇静、就地救治，避免长途搬运；保证呼吸道通畅(必要时气管切开)，吸氧；R、P、BP、瞳孔、血气、心电监测；支持:保证水电解质平衡，加强营养；加强护理，防治褥疮感染。,七.治疗（Treatment）,2.脱水降颅内压（intracranial pressure,ICP):目的：减轻脑水肿、
7、降低ICP、防止脑疝形成。目标：70mmH2OICP200mmH2O,渗透性脱水剂:20%甘露醇125-250ml静滴,q6-8h；其他：甘油果糖、七叶皂苷钠、人血白蛋白。皮质激素:地塞米松（易诱发感染、溃疡、高血糖）利尿剂:呋塞米20-40mm静注；,一、内科治疗方案：,七.治疗（Treatment）,3.降血压:稳定在21.3Kpa(SBP160mmHg)BP200/100mmHg可慎重平稳降压4.止血药物：重组活化凝血因子5.亚低温、亚冬眠：T3234,一、内科治疗方案：,七.治疗（Treatment）,6.并发症治疗：肺部感染上消化道出血中枢性高热其他：下肢静脉血栓、肺栓塞、EP等,7
8、.康复治疗：尽早进行，最初3个月恢复最快。,一、内科治疗方案：,七.治疗（Treatment）,适应证：壳核30ml，丘脑15ml,小脑10ml；血肿进行性扩大；明显脑积水；危及生命；严重脑室铸型。,手术方式：开颅清除血肿、微创穿刺清除术,一、手术治疗方案：,七.治疗（Treatment）,新论点（methods or inventions）：,（1）血肿周围缺血区的研究：脑出血灶周围组织缺血 是导致神经功能缺损的重要原因。何时使用活血药物？多大剂量？多长时间？（2）血压及脑灌流量：时间、血压值、脑灌注的相互关系如何达到最佳？（3）康复治疗：理疗、针灸、康复训练。什么时候开始？选择何种方案？,
9、七.治疗（Treatment）,八、预后（Prognosis）,脑出血的临床预后远不如缺血性卒中,ICH死亡率高猝死（24小时内）的第二位原因50%死亡主要发生在48-72小时-20%病人能获得独立生活能力,1.American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics-2005 Update;2.Qureshi AI.et al.N Engl J Med.2001;344:1450-1460;3.Broderick JP.et al.Stroke.1999;30:905-915;4.Broderick JP.et al.N E
10、ngl J Med.1992;326:733-736,急性期病死率约为3552%，30d死亡率取决于出血部位和大小，死亡率男女比例2.14：1。,死亡率（Mortality）,1.American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics-2005 Update;2.Qureshi AI.et al.N Engl J Med.2001;344:1450-1460;3.Broderick JP.et al.Stroke.1999;30:905-915;4.Broderick JP.et al.N Engl J Med.1992;3
11、26:733-736,预防（Prevention）,有效控制 高血压及其它高危因素,病例分析（Case analysis）,男，67岁，在打麻将时突然言语不清，并摔倒在地，二便失禁，并随即出现意识不清并短暂性肢体抽搐，呕吐频繁。体查：血压200/105 mmHg，瞳孔右侧大于左侧此时应立即采取的措施是（）。A立即行MRI检查明确是出血还是梗死 B脑电图检查 C经颅多普勒超声 D降血压治疗 E甘露醇125ml加压静滴,E,重点：,病因临床表现（定位特点）诊断原则鉴别诊断细则治疗原则,小结（Summary）：,复习思考题,1.壳核、丘脑、脑桥、小脑、脑叶出血的特征性临床表现是什么？2.脑出血的治疗
12、原则是什么？3.脑出血及脑血栓形成性脑梗死临床上如何进行鉴别？,Email:QQ（神经内科群）：120982600Phone:0771-4839895、13507879880,THANKYOU！,脑动脉粥样硬化,变薄小动脉壁膨出成微动脉瘤,均质、粉染、玻璃样半透明（HE）。,AVM,动脉瘤（Aneuryson）,38歲男性，SBE患者，最近發燒並有劇烈頭痛，CT可見SAH，看不出出血點。CTA可見左側PCA近端有一aneurysmDSA證實左側PCA近端有一aneurysm,凝血功能异常性脑出血,肿瘤卒中,Moyamoya,静脉窦血栓形成,广泛性，两侧受累，丛状血管团即“烟雾”，多样侧枝代偿,
13、1、内囊区出血（约60%）,内侧型(重型)：壳核豆纹动脉、丘脑穿通支。意识障碍重，丘脑受压征，继而颞叶沟回疝枕骨大孔疝,1、内囊区出血（约60%）,外侧型（较轻）:三偏征及病侧凝视,2、脑叶出血（约510%）,颅高压、脑膜刺激征、神经局灶征。,3、桥脑出血（约10%）,轻：交叉瘫（病侧面、展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视,重：四肢瘫、去脑强直、针尖样瞳孔、高热，呼吸改变严重后遗(闭锁)或死亡。,4、小脑出血（10%）,后枕部头痛、频繁呕吐眩晕、眼震、小脑性共济运动失调出血量大者(即重型)：可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现),5、脑室出血（35%）,原发性脑室出血继发性脑室出血（多见）临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍、脑膜刺激征及SAH类似，严重者四肢瘫，去脑强直，生命征不稳汗多等。,及脑梗塞鉴别（重点）,血压对卒中危险的影响,Donnan GA,et al.Current Opinion in Neurology 2003;16:81,入院时,51,入院12小时,52,入院24小时,53,入院32小时,54,入院36小时,
