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1、功能性胃肠病的罗马III标准,1,神经胃肠病学的研究进展使我们对于 FGIDs 的认识发生观念上的突破 FGIDs现在被认为是一类独立的临床疾病,Drossman DA.Gastroenterology 2006.130:1377,2,FGIDs的相关病理机制观念的转变,最初的观念 罗马标准 罗马标准,功能异常无器质性,动力异常ENS,动力异常内脏高敏感性粘膜炎症、免疫功能CNSENS调节,3,FGIDs发病机制,心理社会因素,内脏感觉异常,肠道顺应性异常,脊髓信息处理异常,炎症,其他因素,肠道动力异常,胸痛、腹痛、消化不良、排便习惯改变,4,心理因素、身心应激与FGIDs发病机制,胃肠神经免
2、疫系统肥大细胞,精神心理因素身心应激,胃肠敏感性,C N S,E N SSP、VIP、CCKNOS、5-HT,FGIDs,5,功能性胃肠病（FGIDs）的重大事件:第一个事件：30年前医学模式的转变从300年来的 单一疾病模式转为生物-心理-医学模式。第二个事件：在过去20年检查手段显著增加，能够定量 分析FGIDs。第三个事件：在过去10年开发并应用新的药物治疗FGIDs。罗马诊断标准在疾病分类和传播新知识方面起着重要作用,6,IBS诊断,1#FGID分类1990,1994Rome 1书,1992-1995Rome 1,1999Rome IIGut增刊,2000Rome II书,2006Ro
3、meIII,功能性胃肠病的罗马标准演变,7,FGIDs 新分类,ROME 2006 DDW,罗马 2006 成人 6类,F.功能性肛门直肠病（7）,F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍,E1.胆囊功能障碍E2.胆道SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍,C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病,E.胆囊和SO功能障碍（3）,B1.功能性消化不良-餐后不适、上腹痛B2.功能性嗳气症-吞气症 非特异性 B3.功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征,A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞
4、咽困难A4.癔球症,B.功能性胃十二指肠病（8）,D.功能性腹痛综合征（1）,C.功能性肠病（5）,A.功能性食管病（4）,8,时间方面的变化：现在推荐改为症状从诊断前6个月以及目前仍处于活动期（符合标准）持续3个月。与罗马II:症状超过12个月中的12周分类的变化：反刍症状从功能性食道疾病（分类A）改为功能性胃十二指肠疾病（分类B）。这一改变反映了这一疾患起源于胃和腹部的功能紊乱。功能性腹痛（FAPS）从功能性肠病（分类C）单独移出，成为分类D：这一修改是基于越来越多的证据表明FAPS与正常的内脏调节信号的中枢神经系统放大有关，而非胃肠道本身的功能异常创建两个儿科分类。罗马II分类中儿童FG
5、IDs现在分类为：新生儿/幼儿（G类）和儿童/青少年（H类）。这个变化是由于两个小类中儿童生长发育的不同临床情况所致,罗马III标准的变化,9,标准的改变：消化不良分为两种情况：餐后不适综合征和上腹部疼痛综合征。与罗马II中的运动障碍样和溃疡样消化不良相似。现在定义为以生理学支持为特征的症候群而非以前以上腹部不适或腹痛为基础的定义胆囊Oddi括约肌功能障碍的标准更加严格。基于症状的诊断及排除标准更严格IBS亚型的修改：推荐腹泻、便秘以及两者混合的亚型应该基于一个源于大便性状的简单分类。,罗马III标准的变化,10,诊断必须具备以下所有条件：烧灼样胸骨后不适或疼痛没有胃食管反流导致该症状的证据没
6、有食管动力疾病的组织病理学依据,功能性食管疾病-功能性烧心（A1）,诊断前至少6个月存在症状,后3个月符合诊断标准,11,与GERD的鉴别：内镜和PH监测:酸反流异常，症状和酸反流相关，抗反流治疗有效的排除;表现更大的焦虑和躯体化积分则支持发病机理：内脏感觉受到干扰，患者对PH值轻度改变的反流物的过度敏感；精神心理因素,功能性烧心,12,健康人群中患病率是46%,中年发病率最高诊断必须具备以下所有条件：持续或间断的，咽喉部无痛性梗咽或有异物存留感感觉产生于两餐之间没有吞咽困难或吞咽疼痛没有胃食管反流导致该症状的证据没有食管动力疾病的组织病理学依据发病：吞咽过急或频繁吞咽可能使空气滞留在食管近端
7、诱发，食管高敏性，生活应激。,功能性食管疾病-癔球症（A4）,13,符合以下各项中一项或一项以上餐后饱胀早饱上腹痛上腹部烧灼感排除引起这些症状的器质性疾病诊断前至少6个月存在症状,后3个月符合诊断标准,功能性胃十二指肠病:功能性消化不良（B1）,14,功能性消化不良分型,餐后不适综合征（PDS）：进食相关性功能性消化不良,上腹痛综合征（EPS）,功能性消化不良,15,*必须满足症状出现6个月，最近3个月有典型的症状发作的诊断标准,餐后不适综合征(PDS)的的诊断标准*,餐后饱胀不适发生在正常进食量后一周至少发作数次,或,早 饱影响正常进食一周至少发作数次,必须包括以下一种症状,支持诊断的依据：
8、上腹发紧或餐后恶心或大量的打嗝;可能同时存在上腹痛,16,必须包括以下条件：疼痛或烧灼间断性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且无：,上腹痛综合征（EPS）的诊断标准*,*必须满足症状出现6个月，最近3个月有典型的症状发作的诊断标准,泛发性的或位于其他腹部或胸部等区域,排便或排气后可缓解,符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准,支持诊断的依据：疼痛可以为烧灼样但不包括胸骨后;疼痛可以有进餐诱导或缓解,但可能在在禁食时发生;餐后不适综合征可能同时存在,17,胃窦收缩性异常发胀,消化不良患者胃肠动力功能紊乱,胃排空延迟,胃底舒张/容受性舒张功能损伤胃窦充盈早 饱,diagram adapted
9、 from Quigley,Aliment Pharmacol Thec 2004;20:56Cremonini 20:40,18,消化不良相关症状和进食相关病生理机制,Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239,胃排空延迟胃扩张的高敏感性容受性舒张受损,消化不良伴恶心，呕吐及餐后饱胀感消化不良伴腹痛，嗳气及体重下降消化不良伴早饱，及体重下降,19,肠易激综合征(IBS)功能性腹胀功能性便秘功能性腹泻非特异性功能性肠病诊断前症状出现6个月，最近3个月有典型的症状发作天月,罗马标准：功能性肠病（C）,20,罗马标准：IBS,反复发作腹痛或腹部不适，且伴有以
10、下两条或两条以上：排便后缓解发作时伴排便频率的改变发作时伴排便性状的改变诊断前症状出现6个月，最近3个月有典型的症状发作天月,21,其它支持IBS诊断的症状，如:排便频率的异常：a.每周小于等于3次，或 b.每天大于3次；大便性状的异常：c.粪便呈块状/质地坚硬，或 d.糊状/水样便；排便费力；排便紧迫感，或排便不尽感、粘液便、腹胀。,罗马标准 肠易激综合征,22,根据粪便性状分类的IBS亚型：A便秘：Bristol Stool分型 1-2：分散的，似坚果的块状硬便或香肠形块状粪便B腹泻：Bristol Stool分型 6-7：糊状或水样便C不使用止泻剂或是泻药的情况下,罗马标准 肠易激综合征
11、,23,Bristol Stool Form Scale 1-7,24,罗马 IBS排便习惯亚型分类,Longstreth et al,Gastroenterology 2006;130:1480,25,罗马标准：肠易激综合征,IBS-C,IBS-D,IBS-M,IBS-U,25,50,75,100,0,25,50,75,100,%糊 状 或 水 样 便,%块状或硬便,图1.二维图表展示了根据粪便性状确定的4种IBS亚型。,George F.Longstreth,et al.Gastroenterology,2006;130;14801491,26,病程中IBS的亚型间可以稳定存在也可以相互转
12、换,IBS-C=便秘型 IBS-D=腹泻型IBS-A/M=腹泻便秘交替/混合型,病程中，75%患者会有病情变化更多患者转变为为IBS-C，而不是IBS-D一年以上随访，1/3患者从IBS-C转变为IBS-D,Simren et al,Scand J Gastroenterol 2001;36:545 Tillisch et al,Am J Gastroenterol 2005;100:896Mearin et al,Eur J Gastroenterol Heoatol 2003;15:165 Drossman et al,Gastroenterology 2005;128:580,IBS-C
13、19%-44%,IBS-D15%-36%,IBS-A/M19%-49%,27,由于特异性症状尚不稳定，更倾向于使用IBS伴腹泻，IBS伴便秘取代腹泻型IBS和便秘型IBS发病是由复杂因素所致：动力异常，内脏高敏感性，粘膜免疫失调，感染、菌群改变和CNS-ENS失调，遗传与环境因素，社会心理紊乱等，在不同的个体或者同一个体不同时间，这些因素的作用不同,罗马III标准：肠易激综合征（C1）,George F.Longstreth,et al.Gastroenterology,2006;130;14801491,28,宿主的微生态环境受到感染的影响，改变了淋巴细胞肥大细胞黏膜的内分泌细胞释放多种炎性
14、介质，破坏正常肠道屏障引起肠道转运加快、分泌增多,感染与IBS,29,黏膜免疫和炎症,粘膜炎症,粘膜免疫,肠道菌落,FGIDs 的胃肠道症状,内脏高敏感性,Drossman DA.Gastroenterology,2006;130(5):1377-1390,胃肠动力,30,遗传易感性,IBS患者IL-10水平的降低,肠粘膜神经敏感性的改变,IBS患者SERT多态性,5HT水平改变,IBS患者G蛋白多态性,CNS和肠道行为改变,FGIDs家族聚焦性,31,至少满足以下标准中的两项或两项以上在最近3个月内每月至少3天出现反复腹胀或见腹部膨隆不符合FD,IBS或其他功能性胃肠病诊断标准 诊断前症状出
15、现6个月，最近3个月有症状发作天月,罗马标准:功能性腹胀（C2）,32,罗马标准:功能性便秘（C3）,至少满足以下标准中的两项或两项以上（超过25%时间）排便费力 块状/硬便粪便未排尽感 肛门直肠有梗阻或堵塞感要用人工手法帮助排便 每周排便少于3次未使用泻药患者中，稀便少见尚不够诊断IBS诊断前症状出现6个月，最近3个月有症状发作天月,33,无痛性糊状便或水样便 75%诊断前症状出现6个月，最近3个月有症状发作天月,罗马标准:功能性腹泻（C4）,34,必须包含以下所有条目：持续或近乎持续的腹痛与生理行为（即进食排便或月经）无关或仅偶尔有关日常活动能力部分丧失疼痛不是伪装的不满足其他能解释疼痛的
16、功能性胃肠病的诊断机制：中枢神经病性的疼痛，对内脏感觉的放大所致功能性脑影像学技术发现额皮质层、边缘叶区和脑干区相互作用产生影响患者对症状感觉认知的神经生物物质诊断前症状出现6个月，最近3个月有症状发作,罗马标准:功能性腹痛综合征（D）,35,局限于上腹和或右上腹的疼痛发作并具备以下标准：发作持续分钟或以上在不同的间隔时间段（不是每天）症状复发疼痛维持一个稳定的水平疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊排便后疼痛不缓解改变体位后疼痛不缓解应用制酸药疼痛不缓解排除可以解释症状的其他疾病,罗马标准:胆囊及SOD功能紊乱（E）,36,诊断必须具备以下三条：胆囊及ddi括约肌功能紊乱的标准胆囊
17、在位肝酶、结合胆红素和淀粉酶脂肪酶正常确诊应具备：无胆囊结石、胆泥和微小结石在分钟内持续静脉输注八肽，胆囊排空异常（）胆囊切除术后超过个月以上无复发性疼痛的阳性治疗反应处理：胆囊切除,罗马标准:胆囊功能紊乱（E1）,37,诊断必须具备以下两条：符合胆囊及ddi括约肌功能紊乱的标准淀粉酶脂肪酶正常分为三型：型：胆性疼痛，、胆红素、大于正常倍，并至少存在项或项以上的异常，超声提示胆管扩张mm型：胆性疼痛和其中项上述实验室或影象学异常型：仅有反复的胆性疼痛且无上述实验室或影象学异常处理：型：ERCP+EST；II型和III型：药物:硝苯地平或EST,罗马标准:胆道型（E2）,38,诊断必须具备以下两
18、条：符合胆囊及ddi括约肌功能紊乱的标准淀粉酶脂肪酶增高处理：ERCP+EST,罗马标准:胰腺型（E3）,39,诊断标准：必须满足功能性便秘的诊断在反复尝试排便的过程中，至少满足以下项：根据球囊逼出试验或影像学检查存在排出障碍的证据；测压法或影像学检查或EMG发现盆底肌肉不协调收缩，或括约肌基础静息压松弛小于20%；测压法或影像学检查发现推进力量不足；,罗马标准:功能性排便障碍（F3）,40,罗马标准：功能性排便障碍分型,不协调性排便,排便推进不足,反复尝试排便的过程中，盆底肌肉不协调收缩，或括约肌基础静息压松弛小于20%；而有足够的推进力量,反复尝试排便的过程中，推进力量不足，伴或不伴有盆底
19、肌肉不协调收缩或括约肌基础静息压松弛小于20%,功能性排便障碍,41,FGID的诊断与处理,严重程度：,轻度 中度 重度,医患关系和对疾病的教育,对症、运动、饮食和放松,心理障碍药物,认知行为治疗人际关系应激、放松、催眠,小剂量TCA 或SSRI、SNRI,4-6W,剂量,4-6W,联合药物,换药或加药,精神心理会诊,胃肠症状 精神心理损害 以往治疗,42,1.分类上更具实用性（FD、IBS的分类）2.融入了已知的生理学改变的机制（动力、内脏高敏感性等）3.从强调ENS的作用提高到重视脑肠轴调控等总体水平的改变4.以症状为基础发展到依据生理学依据5.淡化了功能性和器质性的界限，更强调神经胃肠病学的作用,对罗马III标准的评价,43,谢谢,44,
