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1、,神经内科李玲,老年/中风患者延续性护理服务探讨,老年中风患者延续护理服务探讨,延续性护理的定义延续性护理的必要性延续性护理的发展（国内-国外）开展延续性护理存在的问题社区个案分享结合我院可开展的工作,延续性护理的定义,延续性护理：设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务，具有协调性和连续性。包括：制定出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。,老年慢性病的流行特点,指以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、损害健康和严重危害社会等特点。根据卫生部统计数据，目前中国有慢性病患
2、者超过2.6亿，每年1030万各种死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整个疾病经济负担的70%。慢性病是导致全球死亡与伤残的主要原因，也占用了最多的卫生资源。随着慢性病患者发病率的“井喷”趋势，长期住院治疗不仅不利于患者的身心恢复，而且加重家庭与社会的负担。,我国目前发展延续护理的必要性,人口老龄化增加了对医疗卫生服务的需求。慢性病持续上升，疾病负担日益加重。我国医疗卫生服务量持续增加。医疗费用持续上涨患者对延续护理服务的需求：患者回家后仍然存在不同程度的健康问题，有较高的健康照护需求。,延续性护理的目标,提高患者生存质量降低再入院率节省卫生费用合理利用卫生资源,延续护理的效益,降低医疗成本
3、；缩短住院时间；减少反复入院及急诊就诊率；提高社区居民对医疗卫生服务的满意度。,延续性护理服务效果评价,国外延续性护理的发展,美国宾夕法尼亚大学护理学院Naylor等在1989年主持开展了一项关于老年出院患者延续护理干预的临床护理研究，发现患者再次住院次数减少、医疗费用降低显著。方法：出院前全面评估患者的健康需求及能够利用的各种资源，对其进行健康教育、出院指导、电话随访、家庭访视。由高级实践护士主导，多学科专业人员组成团队（包括临床医师、护士、社会工作者、出院计划者、药剂师及其他健康服务人员），实施延续护理干预。,延续护理实施模式,出院计划模式（Discharge Planning）个案管理模
4、式（Case Management)延续护理模式（Transitional Care Model,TCM）高级实践护士主导的TCM等,TCM模式,患者入院时即开始筛选、评估，制定系列的，以实证为基础的延续护理方案整个过程由护士主导，多学科专业团队提供协调、连续的健康照顾支持。TCM可以保证患者得到连续性照护，形成良性循环，从而有效控制疾病进程，提高患者的生活质量，降低其卫生服务利用。目前，美、英等国都在本国医疗服务体系中大力推行延续护理。,香港、台湾延续护理的发展,2002年香港理工大学黄金月等将TCM引入香港，开展糖尿病、肾病晚期、冠心病等多项延续护理研究，结果显示延续护理是一种安全、有效的
5、干预方式，由专科护士对患者进行出院前健康教育及出院后随访，患者饮食、用药、运动等自我管理行为的依从性得到提高。香港学者提出了4C特色的延续护理模式：全面性、协调性、延续性、协作性,国内延续护理的发展,目前国内医疗系统对延续护理尚无统一、系统清晰的界定，限于模糊的认识，经验性尝试或实验行为。研究对象包括高血压、脑卒中、冠心病、心肌梗死、糖尿病等患者主要进行健康教育、电话随访及家庭访视，部分医院通过护士专家门诊、延续护理中心、延续护理网站等多种形式，探索与实践延续护理。,我国延续护理存在的不足,对延续护理认识不足缺乏组织与管理未形成专业团队社区与医院的衔接问题缺乏相关保障机制,延续性护理的重要性,
6、延续性护理是适应社会发展需要的新型护理模式。我们应充分利用现有的条件，发挥自身优势，结合实际情况，发展符合我国国情的延续护理模式。,完善我国老年患者延续护理的建议,发展医院延伸护理，建立医院-社区-家庭一体化结够。健全长期护理保险制度。卫生服务成本分担制度有待革新。培养专业延续护理专业护士。发挥中医药特色优势。构建延续护理质量评价指标。,借鉴先进经验，拓展延续护理服务,清远市人民医院卒中单元的运作：是一个独立病房，由不同学科的专业人员组成（包括脑卒中专科医师，康复医师、职业治疗师、物理治疗师、护士、工人等）病房环境、布局：采用香港专家设计与建议，以无障碍设计为主。出院病人转介社区医院的流程。局
7、域网的转介。,转介流程,社区中心如何实施延续护理服务,社区联络护士到病区接见病人多团队合作的上们访视社区日间中心康复慢性病自我管理小组健康教育与健康促进,延续护理服务的内容,开展延续性护理服务：延续护理护士在病房护士长的配合下，在出院前24小时与患者及照顾者访谈，告之延续护理服务的内容，对病人进行出院前护理评估，制定出院计划，建立相关档案资料，必要时在病人出院前家访一次，了解家居环境，协助改造。,延续护理的服务范围,教会患者药物自我管理动态评估和记录患者的健康状况及时提供初级保健和专科护理跟进教会患者早期识别和有效应对病情恶化的危险因素选择部分个案家访，定期组织开展各种“病友会”及健康讲座，社
8、医义诊，开展慢性病及康复期的社区管理,香港延续性护理服务简介,香港医疗体制与内地的区别。出院病人还可回医院的日间康复中心做康复训练。义工上门为有需要的患者做延续性护理服务指导。,个案护理成效,高血压合并脑梗塞患者的家居访视脑卒中个案护理52岁脑梗塞女性患者，经过治疗后好转出院，遗留有左侧肢体乏力，左上肢肌力级，左下肢肌力级，心情低落。经过社区护士上门指导专业康复锻炼后，患者左上肢肌力恢复到级，左下肢肌力恢复到 级，可以做家务，外出会友。,我们应学习跟进：,充分使用护理评估工具，做好动态跟进，并在患者出院时制定出院计划为其出院后进行连续性的康复提供指导。使用Barthel(ADL)评分，找出病人存在的问题。3、鼓励患者参与慢性病管理中心，助人助乐。,Barthel指数评定量表,结合我院实际可开展的工作,对现用的护理评估表做好动态跟进，细化跌倒风险，针对不同风险级别患者制定相应的提醒标识置于床头以便提醒并指导患者及家属安全活动。对老年患者启用ADL评分工具，掌握患者的自理能力情况。为出院后仍需要进行康复训练的脑卒中或其它疾病的患者患者制定出院计划为其出院后进行连续性康复提供指导，并做好跟进，了解效果。开展延续性护理服务。,康复训练阶梯示意图,康复治疗流程图,谢谢聆听！,谢谢聆听！,
