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1、1.头痛的流行病学,内容提要,头痛的流行病学,1,紧张型头痛的定义及分型,2,紧张型头痛的病因与发病机制,3,紧张型头痛的体格检查,4,紧张型头痛的临床表现,5,紧张型头痛的诊断与鉴别诊断,6,7,紧张型头痛的治疗,流行病学（全球）各型头痛百分比,继发性头痛21.3%,原发性头痛78.7%,Parviz Bahrami,MD et al.Pain Physician 2012;15:327-332.,一项针对1000例(747例女性，253例男性，年龄20-80岁)头痛患者给予问卷调查资料分析。对头痛的特征、因素，包括相关的体格检查和精神病史，口服避孕药，过度使用非甾体抗炎药，月经情况等调查研
2、究分析。,左图为正常人群头痛发病率。紧张型头痛中，女性患病率略高于男性。发病年龄35至40岁之间达到顶峰，随着年龄的增长，男性和女性患病率均降低2。,1.于生元.中国疼痛医学杂志.2010;16（s）:1-2.2.IASP.全球头痛防治年.2011(10)2012(10).,流行病学（中国）紧张型头痛,2.紧张型头痛的定义及分型,紧张型头痛是神经内科门诊中最为常见的疾病，表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛，常为双侧头痛。分为三个亚型:偶发性、频发性、慢性,紧张型头痛定义及分型,头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:496-497.,周围痛觉致敏特点,85%具有肌筋膜触发
3、点，刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限颅周肌肉持续收缩产生头痛,1.R.Jensen，BK.Rasmussen，BPedersen，et alMuscle tenderness and pressure pain thresholds in headache：a population studyJPain，1993，52：193-199.2.headache2006;46:454-60,颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎心理行为治疗及松弛疗法：心理疏导，保持良好心态，枕颈部、额颞部肌肉按摩，电兴奋，热生物反馈和针灸治疗等，可使颈肩部肌肉放松，肌松药
4、如巴氯芬或妙纳，可达到松弛紧张肌肉的效果。(2)不伴有畏光或畏声(或者两项中不超过一项)初始症状为严重的头痛发病 全身疾病的症状一项针对1000例(747例女性，253例男性，年龄20-80岁)头痛患者给予问卷调查资料分析。紧张型头痛是神经内科门诊中最为常见的疾病，表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛，常为双侧头痛。紧张型头痛的病因与发病机制1.心理行为治疗及松弛疗法：心理疏导，保持良好心态，枕颈部、额颞部肌肉按摩，电兴奋，热生物反馈和针灸治疗等，可使颈肩部肌肉放松，肌松药如巴氯芬或妙纳，可达到松弛紧张肌肉的效果。触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限根据病人情况进行相关诊断检测原发性：神
5、经系统检查无异常触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限同侧结膜充血和/或流泪、流涕等2010;9（12）:1724-1728.儿童(学龄前)、成年人6注：妙纳上市后最终监测报告于1989年1月2005;11（6）:327-329.中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.,肌筋膜触发点的牵涉痛区,头夹肌,上斜方肌,枕骨下肌,胸锁乳突肌,半棘肌,颞肌,颈夹肌,C Fernandez-de-las-Penas etal,Myofascial trigger points and sensitization:an updated pain model for tension-type headach
6、e,Cephalagia 2007;27:383-393,头夹肌,4.紧张型头痛的临床表现,紧张型头痛临床表现,于生元,董钊.中华全科医师杂志.2008;7（11）:735-738.,继发性：CT,MRI等检查有助于发现原发病；中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.2010;9（12）:1724-1728.喷射状呕吐，不伴高热等脑炎症候51993;42:255-2612011(10)2012(10).紧张型头痛的病因与发病机制Health Care Guideline:Diagnosis and Treatment of Headache.触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限MRI/CT
7、、脑电图排除癫痫、腰穿或血液检查headache2006;46:454-60触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限MRI/CT，血液和脑脊液检查2011;17（2）:65-86(2)不伴有畏光或畏声(或者两项中不超过一项)临床试验一 盐酸乙哌立松（妙纳）快速降低TTH患者肌肉僵硬度触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限Pain Physician 2012;15:327-332.2008;7（11）:735-738.触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限2008;7（11）:735-738.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志.,1.紧张性头痛的诊断,紧张型头痛诊断流程,ICSI.
8、Health Care Guideline:Diagnosis and Treatment of Headache.(10th Edition,2011):1-84.,慢性每日头痛,Red Flags和相关检查以排除继发性头痛,头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:493-495.,1、中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.中国疼痛医学杂志.2011;7（2）:65-86.2、内藤竟.日本医学介绍.2007;28（1）:20-22.3、庞尔利.论著.2005;2（8）:16-17.4、娄鸿飞,张罗.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志.2009;33（5）:296-299.5、裴中平
9、.光明中医.2003;18（107）:11.6.Wytske Fokkens et al.欧洲鼻鼻窦炎和鼻息肉诊疗指引.2007;1-147.7.胡文立,秦伟.中国全科医学.2010;13（4D）:6-8.8.杨金颖等.中草药.2012；43（3）：607-612.,紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断,紧张型头痛与其他原发性头痛的鉴别诊断,中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.中国疼痛医学杂志.2011;17（2）:65-86,原发性头痛各型的区别,双侧压迫痛、紧箍感不存在畏声、畏光,单侧眶周(眶部、眶上)颞部钻痛、刺痛,单侧搏动性伴畏光，畏声,于生元,董钊.中华全科医师杂志.2008;7（11）:
10、735-738.,鉴别诊断,颈源性头痛：多见于中老年人，常为颈枕部发作性头痛，头颈转动或前屈后仰时易诱发，可伴眩晕，肩臂麻木或疼痛，体格检查颈部活动受限，颈椎旁压痛，颈椎X线片可见骨质增生、颈椎间孔狭窄等。颈椎MR检查可发现颈椎间盘脱出。后颅窝肿瘤：肿瘤压迫或水肿牵拉小脑幕，可导致后枕部疼痛，开始表现为间歇性钝痛，以后发展为持续性剧痛，常伴颅内压增高的表现如喷射状呕吐，视乳头水肿等，通过头颅影像学可确诊。枕神经痛：疼痛可为一侧或双侧枕及上颈部阵发或持续性疼痛，有时可扩展至乳突后，疼痛较浅表，剧烈呈电击样或烧灼样痛，查体发现枕神经出口处有压痛点。,1.紧张性头痛的治疗,紧张型头痛的治疗,张颖,王
11、振海.医学教育探索.2010;9（12）:1724-1728.,根据患者的具体情况运用不同的方法联合治疗。以达到减少TTH患者痛苦，提高患者生活质量的目的。,鉴别诊断,心理行为治疗及松弛疗法：心理疏导，保持良好心态，枕颈部、额颞部肌肉按摩，电兴奋，热生物反馈和针灸治疗等，可使颈肩部肌肉放松，肌松药如巴氯芬或妙纳，可达到松弛紧张肌肉的效果。缓解疼痛药物：非甾体类抗炎药需足量，布洛芬（600-800mg)、萘普生钠（500-750mg)、酮洛芬（75mg)。对多数难治性CTIH患者，静脉使用二氢麦角胺（DHE）有效。抗焦虑抑郁药物：选用5-HT再摄取抑制剂，亦可选用三环类抗抑郁药，如阿米替林25m
12、g/d,bid,睡前加服25mg,可减少发作次数，缩短头痛时间。,临床试验一 盐酸乙哌立松（妙纳）快速降低TTH患者肌肉僵硬度,研究介绍一项回顾性分析，针对37例紧张型头痛患者，服用妙纳100mg，评估其临床疗效方法用压力计测定服用妙纳前与服用2小时后斜方肌及颈夹肌的僵硬情况结果服药后肌肉的僵硬度有明显的下降,Fumihiko Sakai et al.ANALGESICS AND MUSCLE RELAXANTS.1993;42:255-261,进行患者教育和生活方式管理同侧结膜充血和/或流泪、流涕等1.抗焦虑抑郁药物：选用5-HT再摄取抑制剂，亦可选用三环类抗抑郁药，如阿米替林25mg/d,
13、bid,睡前加服25mg,可减少发作次数，缩短头痛时间。Health Care Guideline:Diagnosis and Treatment of Headache.1.2008;7（11）:735-738.癌症患者或艾滋病(AIDs)患者出现的新发头痛40岁以上(7590)妙纳明显降低患者头痛发作频率（3）C Fernandez-de-las-Penas etal,Myofascial trigger points and sensitization:1.紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征Health Care Guideline:Diagnosi
14、s and Treatment of Headache.每月发作15d,(每年180d),3个月以上盐酸乙哌立松是治疗伴有颈椎异常的紧张型头痛安全有效的药物43（3）：607-612.蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能an updated pain model for tension-type headache,Cephalagia 2007;27:383-3932010;13（4D）:6-8.多有恶心呕吐、畏光畏声,临床试验二 盐酸乙哌立松（妙纳）治疗伴有颈椎异常的TTH疗效及安全性（1）,研究方法采用开放性研究，患者226例，口服盐酸乙哌立松1
15、50mg/日，治疗4周在疗程开始前用药后第2周、4周分别记录头痛的强度（VAS）持续时间、频率、部位、性质不良事件，并测定颈肌的痛阈研究结果治疗前与治疗第2、4周相比，盐酸乙哌立松明显减轻头痛程度和减少头痛频率，对缓解颈肌张力和颈肌压痛明显有效结论盐酸乙哌立松是治疗伴有颈椎异常的紧张型头痛安全有效的药物,于生元等.中国疼痛医学杂志.2005;11（6）:327-329.,结果显示：从第2周开始就有缓解，第4周缓解更加明显,妙纳快速、显著改善患者头痛强度（2）,P0.01 n=187,P0.01n=169,于生元等.中国疼痛医学杂志.2005;11（6）:327-329.,结果显示：妙纳 治疗后
16、头痛的频率呈下降趋势,妙纳明显降低患者头痛发作频率（3）,65.5%,46.9%,32.7%,于生元等.中国疼痛医学杂志.2005;11（6）:327-329.,妙纳安全性高,注：妙纳上市后最终监测报告于1989年1月,发生副作用的患者数287（例）(2.54%),总数：11,296例,胃肠症状：1.21%乏力：0.33%,已报告的不良反应：,postmarketing surveillance of myonal.Final report.1989;6:1-45,妙纳上市后最终监测报告显示：,Thanks,周围痛觉致敏特点,85%具有肌筋膜触发点，刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛触发点区肌肉表现为
17、僵硬、易疲劳、无力和活动受限颅周肌肉持续收缩产生头痛,1.R.Jensen，BK.Rasmussen，BPedersen，et alMuscle tenderness and pressure pain thresholds in headache：a population studyJPain，1993，52：193-199.2.headache2006;46:454-60,4.紧张型头痛的临床表现,Red Flags和相关检查以排除继发性头痛,头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:493-495.,1.紧张性头痛的治疗,紧张型头痛的治疗,张颖,王振海.医学教育探索
18、.2010;9（12）:1724-1728.,根据患者的具体情况运用不同的方法联合治疗。以达到减少TTH患者痛苦，提高患者生活质量的目的。,以达到减少TTH患者痛苦，提高患者生活质量的目的。左图为正常人群头痛发病率。Fumihiko Sakai et al.MRI/CT，血沉，C反应蛋白水平等缓解疼痛药物：非甾体类抗炎药需足量，布洛芬（600-800mg)、萘普生钠（500-750mg)、酮洛芬（75mg)。Health Care Guideline:Diagnosis and Treatment of Headache.2005;2（8）:16-17.左图为正常人群头痛发病率。缓解疼痛药物：
19、非甾体类抗炎药需足量，布洛芬（600-800mg)、萘普生钠（500-750mg)、酮洛芬（75mg)。一项回顾性分析，针对37例紧张型头痛患者，服用妙纳100mg，评估其临床疗效头痛分类和诊断专家共识组.(10th Edition,2011):1-84.MRI/CT，脑脊液检查Health Care Guideline:Diagnosis and Treatment of Headache.单侧眶周(眶部、眶上)颞部抗焦虑抑郁药物：选用5-HT再摄取抑制剂，亦可选用三环类抗抑郁药，如阿米替林25mg/d,bid,睡前加服25mg,可减少发作次数，缩短头痛时间。Health Care Guid
20、eline:Diagnosis and Treatment of Headache.触发点(扳机点)，剧痛，电灼样2007;1-147.Red Flags和相关检查以排除继发性头痛2011;17（2）:65-862010;13（4D）:6-8.,颈源性头痛：多见于中老年人，常为颈枕部发作性头痛，头颈转动或前屈后仰时易诱发，可伴眩晕，肩臂麻木或疼痛，体格检查颈部活动受限，颈椎旁压痛，颈椎X线片可见骨质增生、颈椎间孔狭窄等。2005;11（6）:327-329.对多数难治性CTIH患者，静脉使用二氢麦角胺（DHE）有效。中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.发生副作用的患者数287（例）窦腔化脓性感染
21、波及脑膜炎等1993;42:255-261(10th Edition,2011):1-84.采用开放性研究，患者226例，口服盐酸乙哌立松150mg/日，治疗4周紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断2007;28（1）:20-22.2010;9（12）:1724-1728.Pain Physician 2012;15:327-332.Health Care Guideline:Diagnosis and Treatment of Headache.缓解疼痛药物：非甾体类抗炎药需足量，布洛芬（600-800mg)、萘普生钠（500-750mg)、酮洛芬（75mg)。触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无
22、力和活动受限Pain Physician 2012;15:327-332.同侧结膜充血和/或流泪、流涕等2008;7（11）:735-738.触发点(扳机点)，剧痛，电灼样Red Flags和相关检查以排除继发性头痛以20-40岁者最多8,紧张型头痛的病因与发病机制颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病C Fernandez-de-las-Penas etal,Myofascial trigger points and sensitization:2003;18（107）:11.缓解疼痛药物：非甾体类抗炎药需足量，布洛芬（600-800mg)、萘普生钠（50
23、0-750mg)、酮洛芬（75mg)。中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.以达到减少TTH患者痛苦，提高患者生活质量的目的。头痛分类和诊断专家共识组.左图为正常人群头痛发病率。紧张型头痛的病因与发病机制同侧结膜充血和/或流泪、流涕等持续时间、频率、部位、性质Health Care Guideline:Diagnosis and Treatment of Headache.后颅窝肿瘤：肿瘤压迫或水肿牵拉小脑幕，可导致后枕部疼痛，开始表现为间歇性钝痛，以后发展为持续性剧痛，常伴颅内压增高的表现如喷射状呕吐，视乳头水肿等，通过头颅影像学可确诊。结果显示：妙纳 治疗后头痛的频率呈下降趋势(2)不伴有畏光
24、或畏声(或者两项中不超过一项)一项针对1000例(747例女性，253例男性，年龄20-80岁)头痛患者给予问卷调查资料分析。2008;7（11）:735-738.Parviz Bahrami,MD et al.2010;9（12）:1724-1728.颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎头痛伴发热、颈强直或皮疹,5、一般不伴发恶心或呕吐（可能伴厌食），不伴有畏光或怕声，或两者中只具备一项2011(10)2012(10).2008;7（11）:735-738.Wytske Fokkens et al.儿童(学龄前)、成年人6MRI/CT，血液和脑脊液检查Wytske Fokkens et
25、 al.伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征2009;33（5）:296-299.同侧结膜充血和/或流泪、流涕等触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限以20-40岁者最多8紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断1.头痛分类和诊断专家共识组.触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限儿童(学龄前)、成年人6紧张型头痛临床表现心理行为治疗及松弛疗法：心理疏导，保持良好心态，枕颈部、额颞部肌肉按摩，电兴奋，热生物反馈和针灸治疗等，可使颈肩部肌肉放松，肌松药如巴氯芬或妙纳，可达到松弛紧张肌肉的效果。缓解疼痛药物：非甾体类抗炎药需足量，布洛芬（600-800mg)、萘普生钠（500-750mg
26、)、酮洛芬（75mg)。结果显示：从第2周开始就有缓解，第4周缓解更加明显(2)不伴有畏光或畏声(或者两项中不超过一项),颅周肌肉持续收缩产生头痛5、一般不伴发恶心或呕吐（可能伴厌食），不伴有畏光或怕声，或两者中只具备一项对多数难治性CTIH患者，静脉使用二氢麦角胺（DHE）有效。紧张型头痛中，女性患病率略高于男性。2、头痛性质为压迫样或紧缩样无搏动性头痛ANALGESICS AND MUSCLE RELAXANTS.1993;42:255-261蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能流行病学（中国）紧张型头痛紧张型头痛临床表现1.伴有视乳头水肿、神经
27、系统局灶性症状和体征MRI/CT，血沉，C反应蛋白水平等4、娄鸿飞,张罗.触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限1989;6:1-45初始症状为严重的头痛发病 全身疾病的症状紧张型头痛定义及分型缓解疼痛药物：非甾体类抗炎药需足量，布洛芬（600-800mg)、萘普生钠（500-750mg)、酮洛芬（75mg)。缓解疼痛药物：非甾体类抗炎药需足量，布洛芬（600-800mg)、萘普生钠（500-750mg)、酮洛芬（75mg)。40岁以上(7590)注：妙纳上市后最终监测报告于1989年1月,2009;33（5）:296-299.原发性：神经节内细胞消失、炎性浸润、动脉硬化及脱髓鞘变化等
28、妙纳明显降低患者头痛发作频率（3）复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作3次/年4缓解疼痛药物：非甾体类抗炎药需足量，布洛芬（600-800mg)、萘普生钠（500-750mg)、酮洛芬（75mg)。1.伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征2011(10)2012(10).2010;13（4D）:6-8.结果显示：妙纳 治疗后头痛的频率呈下降趋势对多数难治性CTIH患者，静脉使用二氢麦角胺（DHE）有效。2011;17（2）:65-86单侧眶周(眶部、眶上)颞部发生副作用的患者数287（例）缓解疼痛药物：非甾体类抗炎药需足量，布洛芬（600-800mg)、萘普生钠（500-750mg)、酮洛芬（75
29、mg)。4.在疗程开始前用药后第2周、4周分别记录抗焦虑抑郁药物：选用5-HT再摄取抑制剂，亦可选用三环类抗抑郁药，如阿米替林25mg/d,bid,睡前加服25mg,可减少发作次数，缩短头痛时间。2008;7（11）:735-738.2010;9（12）:1724-1728.采用开放性研究，患者226例，口服盐酸乙哌立松150mg/日，治疗4周2007;28（1）:20-22.,鉴别诊断,心理行为治疗及松弛疗法：心理疏导，保持良好心态，枕颈部、额颞部肌肉按摩，电兴奋，热生物反馈和针灸治疗等，可使颈肩部肌肉放松，肌松药如巴氯芬或妙纳，可达到松弛紧张肌肉的效果。缓解疼痛药物：非甾体类抗炎药需足量，布洛芬（600-800mg)、萘普生钠（500-750mg)、酮洛芬（75mg)。对多数难治性CTIH患者，静脉使用二氢麦角胺（DHE）有效。抗焦虑抑郁药物：选用5-HT再摄取抑制剂，亦可选用三环类抗抑郁药，如阿米替林25mg/d,bid,睡前加服25mg,可减少发作次数，缩短头痛时间。,
