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1、紧张型头痛临床表现、诊断和治疗,上海仁济医院神经科李焰生,紧张型头痛(TENSION TYPE HEADACHE,TTH),肌收缩性头痛,心源性头痛,抑郁性头痛,应激性头痛,精神-肌源性头痛,肌紧张性头痛等非常常见有比没有更多见TTH是病吗?(龋齿,感冒),TTH的发病机制,肌筋膜疼痛:痛阈低,头面部皮质区大,多有异常姿势，TTH病人有增加的颅周肌筋膜压痛；但EMG，压痛与头痛无相关。TTH不是持续肌收缩引起的缺血性疼痛，因为头痛时无肌肉缺血。中枢机制:脑干和脊髓中慢性或间隙性单胺能和5-HT能功能异常导致痛觉敏感化，痛阈下降，正常阈下刺激仍感到痛（即使肌筋膜本身的痛觉敏感度没有增高），故颅周
2、肌疼痛的原因是神经元敏感性升高伴随心理应激,焦虑和抑郁。,边缘系统和中枢控制系统,运动核,三叉尾状核,颅周肌筋膜组织,周围性敏感化,中枢性敏感化,紧张型头痛的心理学机制,TTH病人体验更多的日常应激对应激影响的判断增高缺乏有效的方法处理应激对疼痛的敏感性增高,痛阈值降低,肌肉压痛增加TTH病人有高发的焦虑,抑郁和躯体化障碍,TTH的IHS分类,2.1发作性TTH2.1.1发作性TTH伴颅周肌疾患2.1.2发作性TTH不伴颅周肌疾患2.2慢性TTH2.2.1慢性TTH伴颅周肌疾患2.2.2慢性TTH不伴颅周肌疾患2.3不符合以上标准的TTH,发作性TTH慢性TTH就医少多预防治疗少多治疗困难少多
3、滥用止痛剂少多病理生理机制周围中枢,周围,TTH的流行病学研究,最多见的头痛类型男性69%，女性88%有过TTH各年龄均有，青年多见40%头痛门诊病人为CTTH，人群中为3%随年龄增加，发生率下降，在女性中的疼痛程度也下降,发作性TTH的临床表现,疼痛性质:逐渐发生，下午重，无前驱症状。胀痛(85%),非搏动性(偶尔搏动性),发紧感(83%),压迫性,束带感,带帽,头、颈沉重感疼痛部位:双侧(90%),多变(20%),固定一侧少(4-12%),枕、顶、颞部多见，感额-枕束带典型，可放射颈肩部疼痛时间和频率：每次30min-7d（平均12hr），2-12/月（平均6d）,疼痛程度:87%-99%
4、的TTH病人的头痛程度为轻中度,程度随发作频繁而加重 活动后不加重(75%-85%)最重要伴随症状:出现恶心,呕吐要重新考虑诊断,厌食(18%),少数可轻度畏光(10%)或畏声(7%)偏头痛病人易发生TTH,25%TTH伴偏头痛与睡眠关系:睡眠障碍发生率高于偏头痛(青少年中无此现象)其他:疲乏(80%),睡眠障碍(53%),头昏(50%),112例偏头痛病人头痛程度与发作频率的关系,N=41 N=42 N=18 N=7 N=4,578例紧张型头痛病人疼痛程度与发作频率的关系,N=29 N=192 N=130 N=101 N=102 N=24,体格检查,目的是排除疾病压迫颅周肌（用2、3指划圈）
5、以发现压痛点和扳机点0-3级分压痛程度，将各处压痛分相加，得到压痛总分（TTS）压痛计半定量测定压痛注意：性别，年龄，方法，慢性TTH比发作性TTH明显,TTH的可能诱因,颞颌关节紊乱心理社会应激焦虑抑郁肌紧张滥用药物继发性头痛,发作性TTH的诊断标准,至少10次发作,时间少于15天/月,180天/年持续30min7天至少以下2项:压迫/胀痛(非搏动性)轻-中度双侧活动不加重无恶心,呕吐,畏光,畏声排除其他疾病引起,慢性TTH的临床表现,典型者为中年人，有10-20年的头痛史，几乎每日头痛，对多种药物反应差，基本不受日常活动影响多有普通偏头痛病史和家族史多无明确原因和伴随疾病,疼痛性质：72-
6、95%为束带感或带帽感疼痛部位：88%为双侧，额、颞（66%），枕（25%）疼痛程度：轻度（15-20%）、中度（42-78%），也可有重度（7-40%）活动不加重，但影响日常生活和工作伴随症状：诊断标准与临床不一致，需要对伴随症状的程度分级与睡眠关系：失眠多见,体格检查,仔细眼、耳鼻喉和神经系统检查排除其他疾病颅周肌压痛最多见，随疼痛程度和频率增加而增加,病人的TTS高.颅周肌压痛不是头痛的结果,而是头痛的始因颅周肌发硬,发作性TTH转变为慢性TTH,多有颅周肌疼痛50%以上有滥用止痛剂病史焦虑,抑郁和应激可能起作用,慢性TTH诊断标准,头痛频率15天/月（180天/年），超过6个月至少以下
7、2项：压迫性或胀痛（非搏动性）轻-中度疼痛双侧活动不加重以下2项：无呕吐只可有1项：恶心，畏光，畏声排除其他疾病,TTH的鉴别诊断,多数病人符合HIS标准,但18%可为搏动性头痛,10%为单侧头痛,28%活动后加重,18%有厌食,4%有恶心,11%有畏光诊断为排除性,缺乏特异性重要鉴别疾病包括:滥用药物,副鼻窦和眼部疾病,颅内压改变,颈椎疾病,脑肿瘤和口下颌功能紊乱,TTH的治疗,正确诊断和教育重要记头痛日记避免诱因伴有抑郁时用抗抑郁剂比用止痛剂好放松和心理行为治疗发作性TTH主要用ASA,扑热息痛,肌松剂或NSAID,也可考虑用按摩和针灸三环抗抑郁剂对慢性TTH最有效阿片类,麦角胺,神经安定
8、剂,咖啡因和镇静催眠药对TTH效果差,丛集性头痛的临床和治疗,丛集性头痛的发病机制,不明可能：下丘脑功能异常，昼夜节律紊乱（昼夜血压，体温，激素改变）其他：神经源性炎症，颈动脉化学感受器异常，中枢性交感个副交感神经功能紊乱，对组胺的反应性增高,丛集性头痛的流行病学研究,发病率0.1-1.5%男：女=6：1种族差异有家族史20岁后发病多(平均年龄28-30岁），儿童罕见，10%见于60岁以上90%发作性，10%慢性,丛集性头痛的表现,起病：快（5-10min），固定时间发生发作持续时间：短（15-180min，平均45min）程度和性质：严重（锥痛，深刺痛），躺下加重部位：单侧局限（眶，眶上）可
9、向额，颞，耳，下颌，颈和肩部放射周期：1周-1年，间隙大于14天频率：1/2天-8/日最多见：1-2次/年，每次2-3月，每天1-2次发作伴随症状：结膜充血，流泪，流涕，鼻塞，睑下垂，面出汗和潮红，眼睑水肿，不安，激惹,丛集性头痛的治疗,避免用口服药，选择肠道外吸收首选：100%氧气（7-10L/min）面罩吸入15min（70%）二氢麦角胺（80%）或酒石酸麦角胺triptans（80%）4%利多卡因或10%可卡因滴鼻硫酸镁和激素,丛集性头痛的预防治疗,周期开始时用，周期结束后2周停止麦角胺（4mg/日）VPA（500-3000mg/日）碳酸锂（300mg，2-3/日）CCB：异搏定120-
10、480mg/日强的松（40-100mg/日）capsaicin吲哚美辛二甲麦角新碱（副作用大）,慢性发作性偏侧头痛chronic paroxysmal hemicrania,原因不明的头痛，发作时有眼内压变化，可能有自主神经功能紊乱很少见，绝大多数为女性表现类似丛集性头痛，发作时坐或躺下，每日十余次，平均每次13min。低或转头加重，10%有扳机点（C2，枕大神经，C4-5横突或压上颈部）鉴别诊断：丛集性头痛，SUNCT治疗：对 吲哚美辛（100-150mg/日）有极好的反应，ASA对部分有效,持续偏侧头痛hemicrania continua,罕见的对 吲哚美辛反应好的原发性头痛HC是常见的
11、难治性单侧头痛的原因，女：男=2：1眶，颞和下颌区剧烈疼痛，一般不达丛集性头痛的程度。每日持续，期间可加重，使病人夜间痛醒，加重期有恶心，畏光和自主神经表现。要与丛集性头痛鉴别治疗：吲哚美辛，萘普生,慢性发作性偏侧头痛的诊断,至少30次发作，符合以下标准2-45分钟的严重单侧眶，眶上或颞不疼痛半数以上的发作频率大于5/日痛伴有至少以下一项：结膜充血，流泪，鼻塞，流涕，睑下垂，睑水肿排除其他疾病绝大多数对 吲哚美辛反应好,儿童头痛,常见：瑞典（15.5%的人群在15岁前有偏头痛，15%儿童在15岁前有慢性TTH）；美国（56%男孩和74%女孩（12-17岁）在问询前1个月内有头痛儿童的头痛分类与
12、成人相同70%的儿童偏头痛有家族史。2-6岁儿童偏头痛可表现为发作性短暂眩晕，年长后为发作性呕吐伴腹痛对表现为TTH的儿童要进行精神评估,老年人头痛,随年龄增加，老年人的头痛发生逐渐减少对新发生的头痛要考虑其他病变老年人偏头痛可表现为无痛的等位发作。原有偏头痛减少后又加重，要考虑其他药物的诱发老年人偏头痛的预防和治疗用药应慎重（麦角胺，阻断剂，CCB，NSAIDs，抗抑郁剂等，硝酸甘油和 吲哚美辛 可诱发头痛）老年人的TTH有更多的精神症状，可表现为记忆和认知障碍注意颞动脉炎，三叉神经痛和疱疹后神经痛,创伤后头痛,IHS分类要求有明显的外伤，出现以下至少一项：1）意识丧失2）创伤后记忆丧失超过10min3）至少以下二项检查异常：临床神经系统检查，头颅X线检查，神经影像学检查，诱发电位，CSF，前庭功能，神经心理学检查主要头痛类型：偏头痛，TTH，颅神经痛，创伤后自主神经性头痛（影响颈部血管）伴有：眩晕，头昏，注意不能，焦虑，激惹，无力，不耐受酒精等,急性：外伤或意识恢复后2周内发生，8周内终止慢性：外伤或意识恢复2周后发生，持续超过8周头痛发生与病前神经心理特点有关，而与年龄，神经功能缺陷程度或意识丧失时间无关治疗：非药物，药物（同非创伤性原发性头痛）,谢 谢,
