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1、肝癌的早期防治,肝癌的早期防治,肝癌的早期防治,一、肝脏外科解剖(一)肝脏的位置和毗邻关系1.位置2.毗邻关系,肝癌的早期防治,肝脏的位置和结构,肝癌的早期防治,肝癌的早期防治,肝癌的早期防治,门静脉系统,肝癌的早期防治,（二）肝脏的韧带 1与膈肌、腹壁连接的韧带2与腹腔脏器连接的韧带 肝十二指肠韧带,肝癌的早期防治,（三）肝脏的分叶1.肝裂：三主二段一背裂2.肝脏的分叶分段 五叶六段,肝癌的早期防治,Couinaud 8段法,肝癌的早期防治,（四）肝脏的管道系统 1.Glisson 系统 2.肝静脉系统,肝癌的早期防治,（五）肝门1第一肝门2第二肝门3第三肝门,肝癌的早期防治,原发性肝癌的一
2、般概况,肝癌的发病率、死亡率和流行病学（一）发病情况全球每年肝癌26万例中国 42.5%东南亚11.9%俄罗斯 2.9%日本4.4%东非6.2%中南亚4.1%南欧4.1%西非2.8%其它11.1%,肝癌的早期防治,肝癌的早期防治,肝 癌 的 病 因 多因素 多步骤 多基因 多突变肝炎病毒乙肝病毒（发展中国家的主要病因）丙肝病毒（发达国家的主要病因）其它肝炎化学因素黄曲霉素及其他类霉菌毒素氯乙烯，二氧化钍饮水污染蓝绿藻类（发展中国家的病因）烟酒嗜好嗜酒（肝癌的条件因子）吸烟（？）微量元素低硒（肝癌的条件因子）低钼、锰锌和高铁、镍、砷等,肝癌的早期防治,乙肝病毒(HBV)感染与肝癌的关系 1.流行
3、病学资料 HBV与肝癌分布的地区相一致 广西隆安 广西其它地区 江苏启东 上海市 发病率:50.8/10万 11.9/10万 50.31/10万 25.0/10万 HBsAg(+):7.2%12.0%24.91%7.5%,肝癌的早期防治,肝癌病人血清HBV阳性率高大陆69.0-84.7%台湾80.0%香港80.4%日本37.7%意大利17.0%非洲14.0-47.1%,肝癌的早期防治,HBV携带者肝癌发病率高 大陆：HBV（+）2560人 10年 247.62/10万HBV（-）12314人 21.01/10万 台湾：HBV（+）3454人 8.9年 495/10万HBV（-）19253人 5
4、.0/10万 日本：HBV（+）30人 4.0年 7例（23%）HBV（-）85人 6例（7%）,肝癌的早期防治,2.实验研究资料肝癌组织内有HBV标志HBsAg与肝细胞不典型增生相关肝癌细胞分泌HBsAg肝癌细胞内有HBV DNA整合动物模型证实HBV感染导致肝癌生长,肝癌的早期防治,HCV感染与肝癌的关系肝癌病人血清HCV阳性率发达国家 50%日本、西班牙、意大利 70%发展中国家 13.3 38.5%我国 7.5 12.9%上海 11.1 28.6%台湾 12.6 37.2%香港 9.2%,肝癌的早期防治,HBV、HCV协同感染与肝癌的关系 肝癌发生的相对危险性 台湾 大陆 HBsAg+
5、1396 4379 抗-HCV+2712 4661 双阳性 4005 7007,肝癌的早期防治,黄曲霉毒素（AFT）与肝癌的关系 AFT污染与肝癌发生的地理分布相一致 湿热地区 AFT污染(玉米、花生霉变)肝癌发病率 AFT摄入量与肝癌发生正相关 AFT代谢产物（AFM），尿中含量高发区为188.1mg/L，低发区为40.4mg/L 改粮后肝癌的发病率显著下降,肝癌的早期防治,肝癌的分型,巨块型结节型弥漫型,肝癌的早期防治,巨块型肝癌,肝癌的早期防治,结节型肝癌,肝癌的早期防治,弥漫型肝癌,肝癌的早期防治,小肝癌,5cm(2cm、3cm)。微小肝癌2cm,肝癌的早期防治,肝癌对生命健康的严重威
6、胁,肝癌常见恶性肿瘤之一死亡率占恶性肿瘤的第三位 早期无症状，一经发现多居中晚期 自然平均生存仅半年左右,癌中之王,肝癌的早期防治,如何提高肝癌的治愈率和生存率?,关键是“预防着手，早期发现，早期诊断，早期治疗”。小肝癌和早期肝癌患者经治疗部分生存达510年以上。小肝癌：“单发，小于5cm，无肝内血管侵犯”早期肝癌无任何症状，给早期发现和治疗带来一定困难。,肝癌的早期防治,如何预防和早期发现肝癌？,预防肝癌应从预防乙、丙型肝炎开始。我国肝癌患者中，90%以上有乙型肝炎（HBV）感染背景。目前有1.2亿为乙型肝炎携带者，每年还约有100万新生儿由于其母亲为携带者而感染乙型肝炎，其中一部分发展为慢
7、性肝炎和肝硬化，最后可发生肝癌，所以肝炎的垂直传播是肝癌发病率高的重要因素。肝癌早期诊断：乙肝患者、肝病患者、40岁以上且有肝癌家族史者等肝癌的高危人群中，定期进行B超、AFP的检查，必要时行CT、核磁共振检查。,肝癌的早期防治,肝癌的临床表现（一）症状亚临床期（早期）：无症状，或症 状无特异临床期（晚期）可有：1.肝区疼痛2.消化道症状3.乏力、消瘦4.发热5.出血倾向,肝癌的早期防治,（二）体征 亚临床期（早期）：多无阳性体征 临床期（晚期）可有：1.肝肿大或肝区肿块2.黄疸3.腹水4.其它：脾肿大、双下肢水肿等,肝癌的早期防治,（三）旁癌综合征 癌异位激素、活性物质 内分泌、免疫和代谢等
8、紊乱 常见：低血糖 红、白细胞增多症 男性乳房发育等,肝癌的早期防治,（四）肝癌的转移肝内转移：门静脉肝内播散、门静脉 癌栓肝外转移：肝静脉、下腔静脉肺、骨直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊,肝癌的早期防治,门静脉癌栓,肝癌的早期防治,肝癌肝内转移,肝癌的早期防治,肝癌骨转移,肝癌的早期防治,肝癌肺转移,肝癌的早期防治,（五）并发症1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝肾综合征5.胸水6.肺梗死,肝癌的早期防治,肝癌破裂,肝癌的早期防治,肝癌的诊断1个核心：早期2个要求：定性诊断，定位诊断3个要素：有临床表现者或高危人群+血清学依据+影像学依据,肝癌的早期防治,（一）肝癌诊断的基本方
9、法1.临床表现：症状+体征(中晚期）高危人群（早期）2.血清学检查(定性诊断)肝癌标志物：AFP，AFP异质体，异常凝血酶原 20余种 肝功能、HBV、HCV感染指标3.影像学检查(定位+定性诊断)胸片、B超、CT、MRI、血管造影等,肝癌的早期防治,甲胎蛋白（AFP）检查方法及正常值：放射免疫法 1-20g/L肝癌阳性率：60-70%诊断标准：常见恶性肿瘤诊断规范，1999 AFP400g/L，1个月，AFP200g/L，2个月，排除活动性肝病，无 妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤，肝癌诊断成立。AFP 20-200g/L，密切随访可发现早期肝癌。,肝癌的早期防治,肝癌的影像学表现 X-线,肝癌的早
10、期防治,肝癌的影像学表现 B超,肝癌的早期防治,肝癌的影像学表现 CT,肝癌的早期防治,肝癌的影像学表现 MRI,肝癌的早期防治,肝癌的影像学表现肝动脉造影,肝癌的早期防治,肝癌的治疗方法,外科方法：手术切除(肝切除术)肝动脉结扎(HAL)肝动脉化疗栓塞(HAE)肝动脉化疗泵置入(DDS)微波、激光、射频、冷冻(冷和热)肝移植非外科方法：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗TACE)经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)经皮多极射频和微波固化超声聚焦放疗全身化疗其他：免疫和生物治疗、中医中药,肝癌的早期防治,右半肝切除术,肝癌的早期防治,肝癌的早期防治,肝癌的早期防治,肝癌TACE治疗,肝癌的早期防治,
11、肝癌无水酒精注射治疗（PEI),肝癌的早期防治,肝癌的微波治疗,肝癌的早期防治,早期、综合、积极早期 切除率 5年生存率 小肝癌 90%65.5%79.8%大肝癌 25%30.5%36.1%,肝癌治疗的三原则,肝癌的早期防治,综合 1+11 复发率(%)3年生存率(%)切除 48.9 35.1 切除+TACE 21.3 59.6 1+12 综合治疗方案的优化 对手术切除：复发率生存 对非手术切除：二期切除带瘤生存时间,肝癌治疗的三原则,肝癌的早期防治,积极二个新的治疗概念 大、不能切缩小切除（二期切除）5年生存率：61.064.5%复发再切除再切除（复发再切除）5年生存率：35.443.6%,
12、肝癌治疗的三原则,肝癌的早期防治,肝癌二期切除,肝癌的早期防治,我们的体会,早期发现积极处理综合治疗个性化路径,肝癌的早期防治,如何早期发现？,严密、规范监管高危人群（HBV、HCV感染者），1次/3月，至少1次/6月。血清学、影像学结合可疑病灶多途径、多手段排除或证实。,肝癌的早期防治,朱亚全,男,32岁。手术切除+介入。,肝癌的早期防治,怎样积极处理？,端正态度，不轻言弃。正确认识“晚期肝癌”的概念。只要无多发性肝外转移、黄疸、严重腹水，就有治疗和改善可能。治疗和不治疗结果有很大差异。,肝癌的早期防治,黄辉，男，42岁。肝硬化失代偿合并肝癌。腔镜下经皮微波消融。,肝癌的早期防治,吴玉洋，男
13、，52岁。手术切除+介入+肝病基础治疗,肝癌的早期防治,肝癌的早期防治,张桂花，女，60岁。微波双刀消融+介入。,肝癌的早期防治,肝癌的早期防治,赵善福，男，29岁。首次切除后复发，再切除+介入，因脾亢难以耐受介入治疗，再度脾切除，继续介入。恢复良好，术后3年，近期参加奥运火炬手。,肝癌的早期防治,术后4月，PET-CT证实肿瘤复发，二次手术切除，介入治疗。,肝癌的早期防治,肝癌的早期防治,肝癌的早期防治,如何综合治疗？,单一手段治疗，疗效有限。综合不等于机械地罗列序贯，也不等于“三位一体”地“狂轰滥炸”。结合病人的整体、局部病情，采用对肝脏基础疾病+局部病灶切除、灭活、毁损+阻止微小病灶生长或复发+增强机体肿瘤免疫。制订个体化治疗路径。,肝癌的早期防治,小 结肝癌发病我国高肝炎黄水是祸苗高危人群早期找定期甲胎加B超手术微波和栓疗早期综合方见效,肝癌的早期防治,谢谢!,
