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1、腹腔镜胃癌根治术,王珠,2016-11-15,前,?,言,胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城,市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。胃癌是最常见的恶性,肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。,?,特点：,三高,（发病率高,30,70/10,万、复发转移率高,50%,、死亡,率高,30/10,万）；,三低,（早诊率低,10%,、根治切除率低,50%,、,5,年生存率低,50%,胃癌多发于,40,岁以上，,41-60,岁约占,2/3,，男女比例约,2:1,?,胃的解剖,?,胃位于腹腔左上方。入口与,食管相连为,贲门,，出口与十,二指肠相连为,幽门,。胃,4/5,位,于中线左侧，
2、呈弧形凸出为,胃大弯,，,1/5,位于中线右侧。,与大弯相应向内凹陷为,胃小,弯,。胃分为胃底、胃体和胃,窦部。胃壁有,4,层结构，由内,向外分为黏膜层、黏膜下层、,肌层、浆膜层。,?,胃的邻近组织：贲门,上的,食管,、幽门下的,十二指肠,、胃中下部,后下方的,胰腺,、胃下,方的,横结肠,、右上方,的,肝脏,、上中部左后,方的,脾脏,、胃底上方,的,膈肌,、大弯侧后上,方的,肾上腺,/,肾,、胃体,大弯前下方的,小肠,。,胃的血管：胃的血液供应源于,腹腔动脉干,，由沿胃小弯和胃大,弯走形的两条动脉弓形成。,静脉与同名动脉伴行，最后汇入,门静脉,病,因,环境因素,VS,遗传因素,?,?,内在因素
3、,：遗传易感性,外在因素,：生活饮食习惯,(,熏制食品、亚硝酸盐,),、,环境、土壤、水源,疾病因素,：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典,型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、,幽门螺杆菌,（,HP,）感染,等。,?,分期分型,?,?,分期：,1,、早期胃癌：胃癌仅局限于,粘膜和粘膜下,层，无淋巴结的转移。,2,、进展期胃癌：包括中、,晚期胃癌。癌组织超出粘膜下层侵入,胃壁肌层,为中,期；癌变,达浆膜下层,或是,超出浆膜向外浸润至邻近,脏器,或有,转移者,为晚期。,分型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液,腺癌、印戒细胞癌。特殊类型胃癌主要有腺鳞癌、,鳞状细胞癌、未分化癌等。,胃癌的临床表现,上消
4、化道症状，早期缺乏特异性,?,上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐,?,呕血与黑便、贫血、体重下降,体征,?,上腹部深压痛、肿块,?,左锁骨上淋巴结肿大,?,直肠指诊触及肠壁外肿块,?,腹水,腹腔镜的手术方式,1.,腹腔镜胃手术,：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完,成，技术要求较高，手术时间相对较长。,2.,腹腔镜辅助胃手术,：胃的游离及淋巴结清扫在腹,腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口,辅助完成，是目前应用最多的手术方式。,3.,手助腹腔镜胃手术,：在腹腔镜手术操作过程中，,通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成,手术。,病例,?,患者，男，,53,岁。因进食干硬食物后哽咽感，,上腹部
5、不适，伴吞咽异物感和呃逆、呕吐，,诊断为胃癌。,T,：,36.6,，,P,：,88,次,/,分,R,：,20,次,/,分,血压：,120/76mmHg,。胃镜：距门,齿,36cm,以下，延及胃底可见不规则隆起，质,脆，易出血，表面糜烂。胃镜病理：腺癌。,拟在全麻下行腹腔镜辅助下胃癌根治术。,手术体位,取分腿位，双腿各外展,15,，与会阴形成的三角位,置刚好能站,1,人为宜。头高脚低倾斜,30,。患者臀,下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者,骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者,皮肤，减少摩擦。,用物准备,1.,器械,:,剖腹器械包、胃肠包、,LC,器械及管道、镜头、,荷包钳、肠
6、钳,2,把、超声刀、一次性鞘卡、锁扣夹,钳,2.,一次性物品：,电刀、纱布、缝针、棉球、引流管、,石蜡油、,1#4#7#,缝线、荷包线、八根针、镜套,2,、,可吸收线、吻合器、闭合器等,3.,仪器设备：,腹腔镜摄像系统，气腹系统、冷光源、,显示器、负压吸引装置、高频电刀、超声刀,洗手护士的手术配合及要点,?,?,?,?,洗手护士提前,30min,洗手，与巡回护士常规清点器,械、敷料及缝针。,按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给,巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺,序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好,超声刀。,准备好小纱布，碘伏纱布，上好钛夹以备用。,递,11,号刀片
7、在脐孔处行,10mm,戳孔放置镜头,左侧腋,前线肋缘下行,12mm,戳孔为主操作孔,脐左,5 cm,偏上,行,5 mm,戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下,5 mm,戳,孔,右锁骨中线平脐偏上,5 mm,戳孔（操作孔为,5,个，,2,大,3,小）。,Trocar,洗手护士的配合,?,分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探,查。,镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，,及时传递器械。,进腹后根据手术需要将锁扣夹、小纱布递与主刀,?,?,洗手护士的配合,手术步骤,：,?,?,?,?,首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端,达十二指肠球部，距肿瘤,5 cm,，递锁扣夹结扎,
8、胃网膜右血,管,近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递,锁扣夹结扎,胃右动脉,剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递锁扣,夹结扎,胃左血管,用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴,结清扫。,胃的解剖,胃的解剖,洗手护士的配合,手术步骤,?,腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线,切开,4,6cm,作辅助切口，（递切口保护套、大拉钩）,取出胃部标本并进行吻合（同开腹）。,?,吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管,?,与巡回护士严格物品清点无误后关腹。,远端胃切除后吻合方法,?,毕式吻合,:,清扫完成后,上腹正中取长约,4,6 cm,切口。塑,料
9、袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门,3 cm,作荷,包缝线切断十二指肠,;,十二指肠残端放入吻合器蘑菇头后,;,在,胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合,再用闭合器切断胃。,胃十二指肠吻合口间断全层小圆针,1#,丝线缝合加强。,远端胃切除后吻合方法,?,毕式吻合,:,清扫完成后,上腹正中取,4,6 cm,长切口。闭合,器切断十二指肠,分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。,将胃脱出腹腔外,距肿瘤,5 cm,以上以闭合器离断胃。将空肠,提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插入吻器,完成胃空肠吻合,间断缝合。,近端胃切除后吻合方法,全胃切除吻合方法,?,腹腔镜下处理胃血管和清扫各组
10、淋巴结后，取上腹正中切口,4-6cm,，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距,肿瘤上缘,3cm,离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外，,距屈氏韧带,15cm,处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端插,入吻合器完成食道空肠端侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。,空肠另一端与十二指肠吻合,护理体会,?,腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增,大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作,必须熟练。,由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手,护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保,配合的准确、及时，以缩短手术的时间。,巡回护士要掌握各仪器的操作规程
11、及常规维护，确保仪器设,备的使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的,需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。密切,配合麻醉医生，保证手术顺利进行。,?,?,护理体会,?,严格执行肿瘤隔离技术,术中必须遵循无瘤原则，配合时需要随时注意肠管、胃腔与,切口的完全隔离技术。切除肿瘤时使用的器械要与其他器械,分开使用，避免肿瘤细胞产生种植。取标本时，采用切口保,护膜保护，或采用无菌塑料袋保护腹壁小切口，于套内牵引,出病变胃标本及清扫淋巴结、脂肪组织。在解除气腹时先排,尽气体，再拔除套管避免“烟囱”效应。腹腔及腹壁切口用,43蒸馏水冲洗、浸泡，通过这些措施以尽量减少发生切口,种植的几率。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,
