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1、腹腔镜肝脏围手术期护理,腔镜肝切技术的由来腔镜肝脏切除术腔镜肝脏切除围手术期的护理,自1991年美国妇产科Reich教授最先报道腹腔镜下肝良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在疾病中的应用日渐广泛。腹腔镜技术在普外科手术中的应用经历了20多年的发展历程，已从最初的单纯胆囊切除手术逐步发展到今日涉及胃肠、肝胆、胰腺、甲状腺、乳腺和腹壁外科等普外科几乎所有手术。2009年，Kevin等统计文献报道的2804例腹腔镜肝切除手术，其病种包括肝脏良、恶性肿瘤，肝切除范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝切除，甚至有中心报道用腹腔镜来进行供肝的切取。,腹腔镜技术的进展,腹腔镜技术的进展,美国肯塔基州Louis
2、ville市08年发表的宣言中指出腹腔镜肝切除术已突破三个瓶颈：肝活检和楔形切除；肝表面的切除（b、段）；半肝、三段以上以及a、和段的切除；并指出三种腹腔镜肝切除方式：全腹腔镜方式purelaparoscopy；手助型方式hand-assisted laparoscopy；混合型方式hybrid technique。(我国腹腔镜肝切除专家共识（13年版）分类方式基本与08年宣言一致)肝切除的方式上，欧洲偏向于全腹腔镜肝切除，主要以法国和英国为代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是趋势！,腔镜肝切较开腹肝切的优势,出血量较开腹肝切少手术创伤小术后镇痛药
3、用量少切口长度以及住院时间均有优势,腔镜肝切较开腹肝切的优势,出血量较开腹肝切少手术创伤小术后镇痛药用量少切口长度以及住院时间均有优势,腹腔镜技术设备及器械,CO2气腹机、内镜电视摄像系统、冷光源系统、单双极高频电刀、冲洗吸引装置、超声刀、氩气刀、血管结扎束、腹腔镜手助系统蓝蝶、成像系统等；气腹针、套管针、电凝钩、各种钳子、吸引冲洗管、手术剪、施夹器、转换套管、金属夹和可吸收夹、Endo-GIA等等；腹腔镜技术新进展、新展望达芬奇机器人,适应症,腹腔镜的手术指征基本上与开腹手术相同。1）囊肿开窗引流有症状的先天性单纯性单发或多发肝囊肿。在腹腔镜视野范围内位内，直径 5 cm，且位置表浅，在肝表
4、面能见到囊肿的一部分。单纯性肝囊肿合并感染出血，无全身其他脏器严重疾病。经穿刺抽液效果欠佳或复发者。肝囊肿合并肾囊肿或脾囊肿，可同时行开窗术。,适应症,2）肝切除病灶位于肝脏、段，不侵犯另一侧，不累及第一、二肝门及下腔静脉。良性肿瘤直径15 cm。恶性肿瘤直径10 cm，不合并门静脉癌栓，无肝内转移及远处转移。患者肝功能在 Child Pugh 分级 B 级以上，血浆白蛋白 35 g/L，术后残肝能够满足患者的正常生理需要。其他：无腹水、黄疸，无严重肝硬变及门静脉高压症；无心、肺、肝、肾等重要脏器功能和凝血功能障碍；无上腹部开腹手术史及严重腹腔粘连者。,禁忌症,1）囊肿开窗引流肿瘤性、寄生虫性
5、囊肿，肝囊腺及先天性肝内胆管扩症。怀疑囊肿恶变。小而密集的多囊肝病（多囊肝2型），及多发性肝囊肿晚期病人肝功能受损合并多囊肾、肾功能受损者或全身其它脏器严重症者。囊肿位于肝脏深部或囊肿表面肝组织较厚者，以及囊肿位于右肝后叶或与膈肌之间有广泛粘连，腹腔镜下难以接近囊肿者。术前影像学检查发现与胆管相通。其他：如有明显出血倾向及凝血功能障碍者；病人不能耐受麻醉或手术者；有上腹部手术史者等,禁忌症,2）肝切除变过于接近大血管或病灶累及肝门、下腔静脉；容易引起难以控制的大出血；或肿瘤直接侵犯下腔静脉或第 1 和第2肝门血管。肿瘤较大，一般良性肿瘤直径 15cm，恶性肿瘤直径 10cm。肝癌合并肝内转移、
6、门静脉癌栓、肝门淋巴结肿大，或肿瘤无包膜、边界不清。肝功能分级差、严重肝硬化、门静脉高压及全身心肺情况不能耐受麻醉及手术；其他：如难以耐受气腹病人；有明显出血倾向及凝血功能障碍者；有上腹部手术史、腹腔粘连严重等,当然，某些适应症与禁忌症并不是绝对适应或禁忌，随着医学发展而不断变化，需根据临床指导与病情而定。,提示,建立气腹及Trocar位置,脐上缘或下缘作10mm左右切口，穿刺造气腹并作观察孔，气腹压力1.6kPa2.0kPa（12mmHg15mmHg）。Trocar位置：一般45个,具体随手术位置稍有所变动，如右侧肝手术时：观察孔：脐上或脐下2cm主操作孔：正中线肝下缘1-2cm，右锁骨中线
7、肝下缘约2cm，(必要时于胆囊底部增加1孔)辅助操作孔：左肋缘下锁骨中线内侧，右腋前线肋缘下1cm,建立气腹,超声刀切开囊壁,腹腔镜肝囊肿开窗引流,靠近肝缘切除，尽可能多地切除囊壁,囊壁窗口尽量大，以防止术后复发,胆囊切除,腹腔镜右半肝切除,解剖第一肝门,游离夹断右肝动脉,游离夹断右肝管，门静脉右支,术后并发症经验,1）囊肿开窗引流1、导致难治性腹水 大量多囊肝的病人，采用腹腔镜肝囊肿开窗要慎重！2、第、段肝囊肿行腔镜肝囊肿开窗，易复发，效果差。易与膈肌粘连，囊液无法引流，囊肿很快复发。建议：、段肝囊肿行B超引导下的穿刺置管引流，向囊腔内 注射无水酒精治疗。3、残留囊腔囊壁出血及胆漏。用碘伏纱
8、布涂擦囊壁或用电凝器械烫囊壁。（不可取）易导致囊壁血管损伤引起大出血及胆管损伤引起胆漏。建议：为减少囊壁分泌液体，可用无水酒精或7.5%碘酒浸泡残余囊壁。,术后并发症经验,2）肝切除 1.气体栓塞：发生率低，但一旦出现，危及生命。2.意外损伤及出血 腹腔镜超声（LUS）+腹腔镜左右半肝及叶、段的血流阻断技术 如遇出血，切忌盲目多次钳夹或电凝止血，这样会增加损伤对侧胆管的危险。若出血无法控制建议中转开腹。术后迟发性出血 3.胆漏 注意精细操作 4.其他,围手术期护理,术前准备留置胃管留置导尿管备皮相关健康宣教,术中放置管道肝断面引流腹腔引流管镇痛麻醉泵深静脉留置针CVP,术后护理病情观察基础护理
9、专科护理：引流管护理及并发症的预防与护理,术前准备-术前护理,心理护理：观察了解病人及家属对手术的心理反应，根据具体情况给予详细解释，说明手术的重要性及必要性，以消除患者的思想顾虑，使其配合手术治疗,术前准备：指导病人深呼吸及咳嗽咳痰的方法，训练床上排便，做好皮肤准备（脐部），术前戒烟酒，进食清淡易消化的饮食，术前晚禁食禁饮灌肠，术晨留置胃管、尿管。,术后护理-护理问题,与手术伤口疼痛及各管道刺激有关,低于机体需要量与手术有关,与术后感染、肝断面引流不畅有关,与手术麻醉及痰液粘稠有关,疼痛,低效呼吸形态,体温升高,营养失调,护理问题,潜在危险：1.管道滑脱 2皮肤完整性受损自理能力缺陷：与手术
10、后卧床有关焦虑及知识缺乏潜在并发症：出血，胆瘘，感染,肝功能衰竭等,胃管,肝断面引流管,导尿管,腹腔引流管,病人常见引流管,术后护理-专科知识：引流管护理,术后并发症的预防和护理,出血 常于术后24-48小时发生。切口出血可见敷料被血浸透或流出。体腔内出血有引流管者可见血性引流液流出，管壁温热，引流量100ml/h。严重内出血者可表现为烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少。伤口出血及时更换敷料，使用止血药物；活动性出血需再次手术止血。,感染 常发生于术后3-5日，切口疼痛加剧，或减轻后又加重，并伴有体温升高、脉率加速、白细胞计数增高，提示切口感染。查体可见切口局部红、肿、
11、热、痛的典型表现。预防：严格执行无菌操作原则；加强病人营养，提高机体抗感染的能力；使用有效的抗生素和局部理疗。,肺炎 呼吸活动受限，肺通气不足，不能有效咳出呼吸道分泌物，使其积聚于肺泡和支气管内，阻塞支气管，造成肺炎。病人出现咳嗽、胸痛、呼吸急促、心率加快、发绀、发热；查体肺底部叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿罗音，呼吸音减弱或消失；白细胞计数及中性粒细胞升高。预防：有效的术前呼吸道准备；予患者翻身拍背，指导深呼吸、有效咳嗽，体位引流；雾化吸入；鼓励早期活动。,血栓 术后卧床过久，活动少，导致血流缓慢；外伤、手术、静脉置管引起血管壁损伤；血液呈高凝状态。常发生于老年人和肥胖病人。大多数在术后4
12、8小时内起病，可有患肢的疼痛、肿胀、发热、局部压痛。肺栓塞可突然出现呼吸困难、胸痛和咯血，甚至休克。预防：使用抗血栓压力带、气压式血运仪被动活动下肢，加强踝关节的伸曲活动以加速血液回流，注射小剂量肝素抗凝和低分子右旋糖酐，以消除血液的高凝状态。,压疮 手术时间长，不改变体位，使软组织长时间受压，血液循环受阻；大汗、尿失禁致使皮肤受潮湿摩擦；病人合并营养不良、糖尿病等。预防：术前纠正病人的营养状况；术后定时为病人翻身；保持床单位清洁干燥；保持病人皮肤清洁干燥。,28,术后护理-专科知识：吸氧的护理,吸氧低氧血症可诱发谵妄。因此，术后给患者吸氧，常规吸氧，以提高氧浓度。一般氧流量控制在810升，吸
13、氧可以增加体内血氧饱和度，对于肝细胞再生具有一定作用。,29,术后护理-专科知识：休息与活动,术后6h血压平稳后取半卧位，以利于引流。下床活动应在术后3-5d，以免过早活动引起肝断面摩擦出血。,1、妥善固定引流管。2、保持引流管的通畅。3、观察引流的情况：定期观察并记录引流的量、颜色及性质。4、定期更换引流袋，并严格执行无菌操作。5、保持切口皮肤干燥，每日清洁、消毒切口周围皮肤。6、取合适体位，以利于引流7、应向患者及家属说明各种管道的作用及重要性。,术后护理-专科知识：引流管护理,31,术后护理-专科知识：饮食指导,胃肠道恢复蠕动后，给予全流质饮食，再逐步过渡半流质饮食、普食。以少食多餐为原则，避免生冷及硬性食物，定期患者体重测量以了解营养状况。低脂流质饮食以碳水化合物为主，添加促进食欲的普食，术后一周可适当增加瘦肉、蒸蛋等，术后半月增加牛奶、豆浆等优质蛋白质，以保证进食高蛋白，高纤维素易消化饮食，必要时辅以胰酶等。,参考文献,1护理与康复 年 月第 卷第 期2腔镜外科2014年第22卷第11期,Thank you！,
