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1、胆道感染及胆石病,胆囊解剖、功能，胆汁的量，胆囊三角的结构。白胆汁，最常用的辅助检查胆囊炎胆石病的方法胆道感染的病因、临床表现，墨菲氏征夏科三联征及雷诺五联征胆石病的分类及病因,解剖生理一、解剖,1、胆囊：分底、体、颈、管四部分2、胆囊三角区：由肝下缘、胆囊管、肝总管围成的三角形区域。胆囊动脉从中通过。,3、肝胆管系统：包括左、右肝管（第一级分支），肝叶胆管（第二级分支），肝段胆管（第三级分支）4、肝外胆管系统：由肝总管、胆总管和壶腹部构成。其末段进入十二指肠乳头处之括约肌称Oddi括约肌，70%的胆总管末段与胰管汇合后形成共同通道。,二、生理1、胆汁：由肝细胞制造，每天分泌量约5001000
2、ml，称肝胆汁。主要成份：胆汁酸盐、胆色素、胆固醇、磷脂。四者呈一定比例，维持胆汁呈溶解状态，若比例失调，则容易形成结石。其中起消化作用的主要是胆盐。,2、胆囊的吸收、分泌和运动功能胆汁进入胆囊内可浓缩510倍并贮存起来。胆囊运动受神经、激素、食物等多种因素的影响。特别是高脂肪餐可刺激胆囊收缩（胆囊收缩素）。胆囊粘膜每天可分泌约20ml粘液；当胆囊管完全阻塞时，胆囊内胆汁的胆色素被吸收而胆囊粘膜分泌的粘液积存叫做“白胆汁”。,二、诊断检查方法1、实验室检查 血分析：WBC，N，血生化：GPT(谷氨酸丙氨酸氨基转移酶)，AKP(碱性磷酸酶)，胆道梗阻时胆红素增高，出凝血时间及凝血酶原时间延长等。
3、,2、十二指肠引流：临床少用3、X线检查：（1）胆系平片：大多数为能透X线的胆固醇结石，无法显影，称为“阴性结石”，只有少量含钙高之混合结石可显影，故目前很少采用。,(2)口服胆囊造影与静脉胆道造影：口服碘番酸显示胆囊；静脉注射泛影葡胺显示胆道系统。但目前均很少采用。（3）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）主要在胆管扩张的情况下采用；可在X线、B超或CT的定位下穿刺。优点：便于观察胆道梗阻部位、扩张程度、梗阻性质、结石数目和大小等。缺点：易发生胆瘘、出血、感染等并发症。,（4）经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）用纤维十二指肠镜经乳头进入胆管注入造影剂，主要用于下段胆管梗阻。优点：可观察肝外胆管及
4、壶腹部病变。缺点：有时可诱发急性胰腺炎。,（5）术中胆道镜可减少术后肝内胆管结石的残留（6）术中胆道造影可了解胆道的解剖变异，减少误伤。,4、B型超声波检查可准确地测定胆囊大小、胆囊壁的厚度、胆管的直径、厚度以及胆结石的大小、数量和位置，且对人体无损害，故常作为胆系疾患的首选检查方法。,5、电子计算机断层扫描（CT）对肝胆道系统的恶性肿瘤、胆总管下段结石、胰腺和壶腹部肿瘤的显示较B超清楚，但价钱昂贵。,6、核磁共振检查（MR）与CT相似7、放射性核素显像 临床很少采用,胆道感染一、病因1、梗阻因素：包括结石、寄生虫、肿瘤等均可引起胆道梗阻，从而发生严重感染。2、感染因素：身体其他部位的感染，细
5、菌通过血行、邻近器官炎症扩散、肠道上行感染等引起胆道感染。,3、血管因素：血管强烈痉挛致胆囊血流淤滞或小血栓形成，胆囊缺血、粘膜受损 易感染。4、结石因素：是胆道感染最重要的病因。各种因素同时存在，互相影响。,二、病理1、急性胆囊炎：A、急性单纯性胆囊炎 炎症局限于胆囊粘膜B、急性化脓性胆囊炎 炎症侵及胆囊壁全层，胆囊壁有小脓肿形成。C、急性坏疽性胆囊炎 胆囊壁发生血运障碍，易发生穿孔。,2、慢性胆囊炎 胆囊壁增厚，胆囊失去正常的功能，有时因胆囊管阻塞而形成“白胆汁”，称为胆囊积水。,3、急性胆管炎轻者可发生胆管壁充血水肿，甚至胆管化脓、积脓。若胆管梗阻，胆管内压力不断增高，则可发生“急性梗阻
6、性化脓性胆管炎”（重症胆管炎）大量细菌、内毒素吸收入血 败血症、脓血症、感染性休克。,三、临床表现（一）急性胆囊炎1、症状：（示炎症严重程度而定）右上腹剧烈疼痛，可向右肩部放射，部分可发生胆绞痛，伴恶心、呕吐、发热，部分可有黄疸。（多为高脂肪餐诱发）2、体征：Murphy征（+），右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大之胆囊3、WBC，N，B超协助诊断意义大。,（二）慢性胆囊炎1、症状：70%以上合并胆囊结石，主要表现右上腹隐痛，脂肪餐可诱发。有时可发生急性发作。2、体征；右上腹轻压痛，Murphy征(+)。3、B超可确诊。,（三）急性胆管炎右上腹疼痛，寒战、高热，黄疸称胆道三联征或夏科三联征。若在此
7、基础上出现神志淡漠、嗜睡、昏迷等神经系统表现和休克表现，则要注意发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。(雷诺五联征)WBC2万，N90%，血培养阳性。,四、诊断五、鉴别诊断1、消化性溃疡穿孔2、急性阑尾炎3、急性胰腺炎4、胆管蛔虫症,六、治疗（一）非手术疗法1、适应证：临床症状较轻的急性胆道感染，无明显腹膜刺激征或休克表现者。2、方法：（1）解痉止痛（2）消炎抗感染（3）其他治疗 包括补液，忌食油腻食物等。,（二）手术疗法1、胆囊造瘘术：适用于病情危重且局部解剖关系不清的胆囊炎患者；2、胆囊切除术：适用于一般的胆囊炎和胆囊结石。可行传统的开腹手术，也可行腹腔镜下胆囊切除术3、胆总管探查、“T
8、”管引流术：适用于胆总管结石、急性胆管炎患者。,胆石病一、胆石的分类及化学成份1、胆固醇结石：主要含胆固醇，大多为胆囊结石。2、胆色素结石：主要含胆色素，大多为胆管结石，质地松脆。泥沙样多。3、混合结石：由胆色素、胆固醇、钙盐混合而成，可存于胆囊和胆管中。,二、病因1、胆汁淤滞2、胆道感染3、胆道异物4、代谢因素,三、胆石的形成机制：自已复习四、病理：与胆道感染的病理相似，但肝胆道的结石最终可致胆汁性肝硬化。,五、临床表现主要是高脂肪餐后诱发的胆绞痛伴恶心、呕吐；若出现黄疸，则表示结石已引起胆道梗阻。肝内胆管结石若不合并感染主要表现为肝区闷痛，一侧梗阻可无黄疸。,六、诊断1、胆囊结石：高脂肪餐
9、引起的右上腹绞痛，常不伴黄疸，B超可确诊。2、肝外胆管结石：胆绞痛伴黄疸，B超可见胆管扩张及结石影，必要时可行CT或ERCP检查。,3、肝内胆管结石：肝区闷痛，肝区叩击痛，有时可触及肿大之肝脏，B超、CT、PTC、ERCP均可帮助诊断。,七、鉴别诊断：1、消化性溃疡：胃镜或放射可提供鉴别依据。2、传染性肝炎：特别是黄疸型肝炎，主要以GPT及间接胆红素增高为主，外周血WBC及N一般不增高或淋巴细胞增高。B超可协作鉴别。,3、壶腹周围癌：进行性消瘦，黄疸进行性加深且多无疼痛。可行CT检查协作鉴别。,八、治疗（一）非手术疗法1、总攻排石2、溶石疗法：A、口服法 口服鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸，可改变胆汁的成份比例，使结石溶解。B、灌注法 术后经“T”管灌注某些药物，使结石溶解。,3、机械取石：术后用纤维胆道镜经“T”管清除残留结石。,（二）手术疗法：1、适应证：适用于胆石病合并感染，且反复发作，非手术疗法无效以及胆囊结石伴胆囊功能不良者。2、方法：A、胆囊切除术。B、胆囊切除、胆总管切开、“T”管引流术。C、胆肠ROU-Y吻合术。D、肝叶切除术。,谢谢！,
