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1、疑惑,临床工作中是否碰到下列情况：很多临床症状不能用现有已知的疾病来解释，比如说.背后的原因是什么呢？,制定本共识的原因,焦虑、抑郁是综合医院中常见的心理问题。绝大多数焦虑、抑郁障碍患者，曾以躯体不适症状在综合医院等医疗机构就诊。临床各科医师由于缺乏诊断和治疗心理障碍的培训和经验，不能识别和处理以躯体症状为主诉的焦虑和抑郁障碍病人，常导致漏诊、误诊，延误治疗时机和浪费医疗资源。,定义,焦虑：通常是一种处于应激状态时的正常情绪反应，表现为内心紧张不安、预感到似乎要发生某种不利情况，属于人体防御性的心理反应，多数不需要医学处理。,焦虑状态,焦虑状态：是一组症状综合征，包括下文要提及的躯体性焦虑症状
2、、精神性焦虑症状以及坐立不安等运动性焦虑症状，个体有与处境不相符的情绪体验，可伴睡眠困难。属病理性，一般需要医学处理。,焦虑障碍：,焦虑障碍：即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续、痛苦，严重影响患者日常功能，并导致异常行为，需要治疗。焦虑障碍又可按其主要临床表现分为若干类别，如广泛性焦虑、惊恐障碍、恐惧障碍等。,抑郁,抑郁：是一种负性情绪，以情绪低落为主要表现，对平时感到愉快的活动兴趣降低。一般为正常心理反应，持续时问短，多数不需要医学处理。,抑郁状态,抑郁状态：是一组症状综合征，以显著抑郁心境为主要特征，丧失兴趣或愉快感，表现有情绪、行为和躯体症状，一般为病理性，持续时间略长，需要医学处理。,
3、抑郁障碍,抑郁障碍：即抑郁症，是一类疾病诊断。由各种原因引起、以显著且持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，影响社会功能，一般需要治疗。本共识中所用“焦虑”和“抑郁”术语主要是指焦虑和抑郁状态，即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受的程度或自我调整能力，对其生活和社会功能造成影响，但这种焦虑、抑郁并不一定达到或符合精神障碍的具体诊断标准。,发生率高美国：综合医院就诊的患者中，26.1%检出精神障碍。最常见的精神科诊断为抑郁症(12.8%)和广泛性焦虑症(10.8%)1我国：近1/3的内外科就诊者有焦虑/抑郁症状，焦虑症状比例（35%）略大于抑郁症状（32.2%）2。采用简明国际神经精神
4、访谈（MINI）进行筛查，抑郁的总体检出率为18.4%，焦虑的总体检出率为13.2%，抑郁/焦虑的总体检出率为23.6%3,1、Martucci M,et al.Psychol Med,1999,29:823.2、于德华.综合医院住院患者焦虑与抑郁症状调查.临床精神医学杂志.20043、卢静.综合医院门诊患者抑郁/焦虑障碍现状调查.中国协和医科大学.2008,综合医院需警惕抑郁/焦虑,1心血管疾病：,心血管疾病合并焦虑、抑郁等心理问题在临床上很常见。心内科中超过半数的冠状动脉造影病变不明显者可诊断焦虑症；对中年非典型心绞痛或胸痛患者，接受心脏检查者中9可诊断惊恐障碍。同样，患者合并抑郁的发生率
5、也不少，为1727。横断面调查发现，心脏病患者合并焦虑症和抑郁症的危险比分别为2.2、2.1，明显高于正常人群。,2神经系统疾病：,神经系统疾病伴发焦虑、抑郁同样多见。队列研究发现，卒中后34个月抑郁患病率为2454。北京、上海等10家综合医院神经内科卒中、帕金森病和癫痫就诊患者中，焦虑、抑郁症状的患病率分别为24和20。国外资料比例更高，伴发焦虑可达40，伴发抑郁可达半数以上。,3癌症：,癌症与抑郁有明显关联，约半数伴抑郁症状，可诊断为抑郁症者占13。不同癌症类型患者的抑郁患病率差异较大，按从高到低的比例依次为脑、胰腺、头颅、乳腺和妇科肿瘤等。,糖尿病共病抑郁症一项纳入10项研究、51331
6、例患者的meta分析1 表明：2型糖尿病患者的抑郁症患病率为17.6%，明显高于无2型糖尿病人群的9.8%，其中女性抑郁症的发病率23.8%，男性12.8%。另一项综述2 显示：1型糖尿病患者合并抑郁症的比例是普通人群的近3倍，为12%(5.843.3%)vs.3.2%(2.711.4%)2型糖尿病患者合并抑郁症的比例是普通人群的近2倍，为19.1%(6.533%)vs.10.7%(3.819.4%)糖尿病共病焦虑症一项纳入18项研究的meta分析3 中，14%的糖尿病患者患有GAD，40%的伴有焦虑症状。而普通人群焦虑障碍的患病率为7.3%,1、Ali S，et al.Diabet Med.
7、2006 Nov;23(11):1165-73.2、Roy T,et al.J Affect Disord.2012 Oct;142 Suppl:S8-21.3、Grigsby AB,et al.J Psychosom Res.2002 Dec;53(6):1053-60.,糖尿病患者容易共病抑郁/焦虑,抑郁症增加糖尿病的患病风险一项纳入13个研究，6916例患者的meta分析1 指出，抑郁症患者发生糖尿病的风险明显升高，相对危险度（RR）为1.6(95%CI=1.37-1.88)。另一项纳入3个高质量研究的综述2 也有相似的发现：抑郁症增加糖尿病的患病风险，RR为1.25(95%CI:1.0
8、2-1.48)。糖尿病增加抑郁/焦虑的患病风险一项17个国家参与的调查3 中，糖尿病患者患抑郁症、焦虑症的风险明显增高，OR值分别为1.38(95%CI=1.151.66)、1.20(95%CI=1.011.42)。,1、Mezuk et al.DiabetesCare.2008 Dec;31(12):2383-90.2、Cosgrove PM,et al.Occup Med(Lond).2008 Jan;58(1):7-14.3、Lin EH,et al.J Psychosom Res.2008 Dec;65(6):571-80.,糖尿病与抑郁/焦虑互为危险因素,其他：,消化系统疾病中常见有
9、功能性消化不良、肠易激综合征等，它们大多存在明显的焦虑和抑郁症状。哮喘、风湿结缔组织疾病等慢性疾病中均不同程度的伴有焦虑抑郁。综上，综合医院各科不同躯体疾病均可伴有不同比例、不同程度的焦虑和抑郁。,焦虑、抑郁识别率低，治疗率更低,总体而言，综合医院心理障碍患者总体识别率低，尤其当焦虑和抑郁障碍与躯体疾病并存时，其识别和治疗率更低。在20世纪90年代WHO多中心调查中，上海内科医师对心理障碍识别率仅为159，远低于全球调查中15个国家资料的中位数。10余年后，中国沈阳调查综合医院对抑郁症的识别率仅为4。,心理障碍总体识别率和治疗率低的原因,综合医院心理障碍总体识别率和治疗率如此低，原因之一是绝大
10、多数焦虑或抑郁障碍患者主诉是躯体症状，而非情绪问题，给各科医师识别造成困难，尤其当躯体疾病和焦虑、抑郁障碍共病时更为突出。例如当抑郁症状与糖尿病症状互相重叠，或抑郁症状和糖尿病症状相似时，患者和临床医师常忽略了可能并发抑郁，简单将病情变化归结于糖尿病，延误了抑郁识别。其他原因还有患者羞耻感或通科医师对精神科诊疗相关知识和技能匮乏，对心理疾病重视不足和诊疗时问不足。,乏力口干尿频体重减轻食欲减退睡眠困难疼痛或瘙痒,识别糖尿病中的抑郁/焦虑,由于焦虑障碍患者常表现多种情绪相关躯体症状，反复就诊于临床各科，成为各级医疗保健机构医疗资源高使用者。例如，以胸痛为主诉的急诊患者，约14可诊断为惊恐障碍，其
11、中98没能在接诊的心内科专科医师处获得正确诊断和合理治疗，多数病程迁延2年以上。,焦虑抑郁与心血管疾病的关系,焦虑症状持续存在，不仅增加患其他疾病的风险，而且显著增加心血管疾病死亡风险，是冠心病致病致残的重要危险因素，焦虑和抑郁对稳定性心绞痛2年内心血管事件(心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停)有显著预测效应。抑郁的危害程度与焦虑相当，也增加冠心病风险，尤其是增加急性心肌梗死风险，是任一原因病死率和心血管病病死率增加的独立危险因子。抑郁症人群患糖尿病的风险增加65。抑郁和脑卒中的相互恶化关系更不能忽视，有抑郁症状患者10年内卒中发生风险增加2倍。,识别临床症状是诊治的第一步,综合医院临床各科常见到
12、的焦虑及抑郁多数为躯体疾病伴发，可能是躯体疾病症状的一部分，或是由治疗躯体疾病的药物导致；部分患者可能并无躯体疾病，而是以躯体症状为主诉的焦虑、抑郁。分别识别情感(或精神)症状和躯体症状有利于对症状的全面掌握。临床上常为多种症状同时或交替、混合出现。,(一)焦虑症状及简易筛查,1，情感症状：患者体验为过分担心、不安、着急、容易心烦、紧张、害怕或恐惧。外在表现可为表情急切、言语急促、心神不宁，患者警觉性和敏感性增高，常对小事失去耐心、发脾气、易抱怨。注意力较难集中。2躯体症状：又称自主(或植物)神经症状，可涉及呼吸、心血管、消化、神经、泌尿等多个系统，包括：口干、出汗、心悸、呼吸困难、喉部堵塞感
13、、气急、尿频、尿急，面色潮红或苍白、阵发性发冷发热，颤抖、头昏、头晕、失平衡感，四肢酸软、乏力，腹部不适、恶心、呕吐、腹泻以及各种躯体疼痛等。3运动症状：患者动作多，难以安静落座、经常变换姿位，躯干四肢震颤、发抖，深长呼吸、过度换气或经常叹气，捶打胸口，甚至搓手顿足，也会感觉头颈身体发紧僵硬、无法放松等。即如成语所说“坐卧不宁”。,如果回答阳性有2项或以上，则需进一步作精神检查。,焦虑症状的简易筛查,情绪低落精力不足对周围事物兴趣减退对糖尿病本身、并发症及用药过度关注和思虑记忆力紊乱负罪感睡眠困难食欲减退躯体不适,Pasquini M and Biondi M,Clinical Practic
14、e and Epidemiology in Mental Health 2007,3:2.,抑郁症的常见症状,(二)抑郁症状及简易筛查1情感症状：,(1)情绪低落：患者显出面容愁苦，表情忧烦；内心感觉苦闷、压抑、难过，觉得心情如同“乌云笼罩”，没有愉悦感；对自我状况评价低，把自己的困难(包括疾病或不适症状)看得很严重；常委屈悲伤，自卑自责，容易哭泣。(2)思维迟缓：患者思维和反应速度减退，自觉“脑子不好使”，思考能力下降；交谈时主动言语和表达减少，回答问题缓慢；工作、学习及解决问题的能力较平时下降。形象化比喻为脑子像“生了锈的机器”。(3)兴趣减退：患者对以往喜好甚至热衷从事的事物与活动不再感
15、兴趣，认为什么都没有意思、“兴致索然”；行事被动、不愿参与，常独处或独坐不语，疏远他人；较重的患者则回避社交活动或长时间居家不出，甚至卧床不起。(4)消极观念及行为：患者感受到对自己的状况“无能为力”，生活没有希望、没有意义或者只是“活受罪”；认为生存下去没有价值、拖累别人；认为自己死了反而更好，会想到不如暴毙或者干脆安乐死，甚至会想到自杀；较重的患者进一步会计划自杀，甚至有实际的准备和尝试。,2躯体症状：,(1)疲劳或乏力：患者常感到明显的疲乏、身体虚弱或沉重，体力下降，一般活动即引起显著疲劳，连交谈一会儿都觉得困难，且休息之后无法缓解。即真正体会到“心有余而力不足”或“有气无力”。(2)睡
16、眠障碍：多为形式多样的睡眠问题。可以表现为人睡困难、睡眠不深、易醒、早醒、睡眠感缺乏、多梦或睡眠过多，其中早醒具有特征性，典型患者比平时早醒2 h以上，醒后不能再入睡。(3)食欲和体重改变：多数患者常常感到食欲不振、进食量减少、体重下降，有时体重减轻与食欲减退不成比例。也可以出现腹胀、早饱，餐后上腹痛、胃部烧灼感，恶心、嗳气、打嗝，便秘、排便困难或腹泻等多种消化道症状。少数患者出现食欲增加、暴饮暴食和体重增加。(4)性欲和性功能改变：患者自感性欲下降，对性生活无要求、无意愿，或者性活动中快感缺乏。男性可能出现阳痿、早泄，女性出现月经紊乱等。(5)多部位的疼痛或不适：多种功能性疼痛可以是抑郁的重
17、要症状，包括肌肉痛、头痛、腰痛、背痛、四肢关节痛、颈部痛、腹痛、胸痛等。(6)其他：头昏、头沉，心悸、胸闷，口干、多汗，尿频、尿急，耳鸣、视力模糊、眼部异物感，肢体麻木、肌肉痉挛等非特异性症状均可出现。,抑郁症状的简易筛查,如果2个以上的回答为“是”，建议使用量表评估或请心理科会诊。,(一)焦虑状态(综合征),患者同时有明显的焦虑情感症状、自主(植物)神经功能紊乱症状和运动症状。根据具体的表现形式，又可以分为：1惊恐发作：患者突然感到突如其来的惊惧不安；伴严重的自主(植物)神经功能紊乱症状，包括胸闷、心悸等心脏症状、呼吸困难及其他严重的躯体不适感；可伴有濒死感、失控感。通常症状急剧加重，在10
18、 min内达到高峰，持续数分钟至1 h或数小时不等。患者极度恐惧，常求救或急诊，而客观医学检查结果不能解释其症状。患者发作时意识清醒，发作后多有疲劳感并心有余悸，担心自己再次发作。2恐惧(综合征)：患者在面临具体情境或物体时出现上述焦虑情感症状，伴显著的自主(植物)神经功能紊乱症状和运动症状；对相应物体或情境存在预期性焦虑，常有对具体情境和物体的明显回避。,(二)抑郁状态(综合征),各种抑郁症状持续存在，主动调整难以改善，对患者的日常生活与工作造成不利影响。患者心情忧郁、兴趣减退、缺乏愉快感、自我评价降低；有无用、失望或绝望感、内疚甚至罪恶感；常有不同程度的疲乏感，休息或睡眠不能有效地恢复精力
19、，工作能力下降；患者思维活动减慢、言语减少，决断能力明显降低，说话也可能变得缓慢；常伴有食欲、体重、睡眠、性欲改变及其他躯体不适。以上情感和躯体症状一般与其客观处境并不相称。较重的患者会觉得生存没有意义，甚至产生自杀观念。,核心症状情绪低落（显著而持久）兴趣和愉快感丧失易疲劳/精力下降其他表现自我评价低、自卑、无用感、无价值感注意力、记忆力、认知功能下降失望或绝望、自杀观念或企图、自杀焦虑症状如：紧张、担心、坐立不安、多汗、心慌等躯体症状如：食欲下降、体重减轻、睡眠障碍（尤其是早醒）、性欲减退、疼痛、躯体不适等,抑郁症的常见症状,fatigue,药物的主要适应证,物在中国SFDA注册的适应证：
20、主要适用于焦虑障碍的药物有丁螺环酮、坦度螺酮和苯二氮革类；主要适用于抑郁障碍的药物有西酞普兰、米氮平，阿戈美拉汀也获得了抑郁症的适应证；焦虑障碍和抑郁障碍均适用的药物有帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、曲唑酮和氟哌噻吨美利曲辛。另外，传统的三环类抗抑郁药主要适应证为抑郁症，其中有些药物如多塞平也注册了焦虑症，但因不良反应较多，一般不推荐用于有躯体疾病的患者。,(二)心理治疗,1心理治疗是焦虑抑郁障碍患者的基本治疗措施之一，适用于各种焦虑抑郁障碍患者，对于轻一中度的焦虑抑郁障碍患者可以作为单独的治疗措施。2选择心理治疗时需要考虑的主要因素有：患者是否面临心理应激或足以影响其情绪的社会心理因素、医师是否受过规范训练并具有心理治疗经验、患者的兴趣和既往接受心理治疗有效的经历、是否存在人格缺陷、是否存在药物治疗的风险等。3对于儿童、孕妇、哺乳期或计划怀孕者倾向于采用心理治疗作为初始治疗。,
