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1、致命性心律失常除颤：室扑、室颤、无脉性室速（有脉无脉看意识清不清）常见原因：1.急性冠脉综合征2.各种器质性心脏病3.长Q-T间期综合征可导致心脏骤停的心律失常：快速性：室颤、室扑、房颤、房扑、室上速、室速缓慢性：窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞一、 快速性心律失常：（一） 室扑与室颤：图1:室扑图2:室颤1.室扑：心室扑动持续时间多暂短，易转为心室颤动心电图：呈正弦图形，波幅大而规则，150-300次/分（一般200次/分）2.室颤：心室静止前的心电图征象由于心脏出现多灶性心电兴奋，致使射血功能完全丧失心电图：QRS-ST-T消失，出现大小不等、形态不一波形，250-500次/分
2、3.急救：发生者即心脏骤停，立即心肺复苏（二） 室性心动过速：VT 心电图：1）QRS宽大畸形，时限0.12s，ST-T方向与主波方向相反 2）心率140-200次/分，节律可不齐 3）心室夺获：少数室上性冲动下传心室，发生一次正常P-QRS4）室性融合波：形态介入窦性与异位室性波动之间由于室性波动下传与心室异位起搏点冲动几乎同时抵达心室而产生 5）全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性（即全向上或向下）图3:室性心动过速分类：根据VT的形态分为：单形性（室速波形均一）；多形性（室速波形态多样）根据VT持续时间分为：持续性VT：持续时间30秒；非持续性VT：持续时间10min，必要时10-1
3、5分钟后重复150mg，360mg/6h（1mg/min）ivgtt 总量不大于2.2g/d； 利多卡因：50-100mg iv，后1-3mg/min ivgtt 腺苷：用于快速心律失常有规则的窄波群（室上速）及宽QRS波群心动过速有规则的单形波的早期处理中。 机理：对房室结有负性（减慢）传导作用，快速静推可减慢房室传导，消除折返，恢复窦性心律。用法：首推6mg，随后用生理盐水冲管，必要时1-2分钟后重复12mg（2）血流动力学不稳定的：同步电复律（单、双相100J）图5:单行性持续性室性心动过速2.非持续性VT（短暂性VT）：发作时间0.5s,u波明显 3）无QT间期延长的TDP：形态类似，
4、但并不是真的尖端扭转，处理原则不同4）当室早发生在舒张晚期，落在前面T波的终末部分可诱发室速（R-on-T） 图7:尖端扭转性室性心动过速病因：1.先天性：先天性长Q-T间期综合征 发作并非由长间歇、长联律伴室早诱发而与儿茶酚胺水平升高（情绪激动，体力运动，应激反应或交感兴奋药物）有关，呈儿茶酚胺依赖型表现。 2.电解质紊乱：低钾、低镁 3.抗心律失常药物（Ia、类）、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药 4.颅内病变 5.心动过缓，尤其AVB急救：1.病因治疗 2.硫酸镁2g+5%GS40ml iv(缓慢)后80mg/min ivgtt 3.禁用Ia、类抗心律失常药物（可使QT延长） 4.先天性长QT间
5、期：首选-受体阻滞剂 5.电复律 6.无QT间期延长之TDP，抗心律失常药：利多卡因（三） 阵发性室上性心动过速：1.分类：房室结参与的室上性心动过速 （90） 房性心动过速 （10） 房室结折返性心动过速 AVNRT 房内折返性心动过速 IART房室折返性心动过速 AVRT 自律性房性心动过速 AAT窦房折返性心动过速 SART2.病因：多发生于正常人（指除PSVT外，没有明显的器质性心脏病）。也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数PSVT的发作与合并存在的心脏病无关。3.临床表现：1） 发作特点：v 呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。v 发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持
6、续数日、数月。v 有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速的经历。2） 症状：v 本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过快而发生晕厥。v 心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。v 还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。3） 心电图：心率150250bpm。QRS波一般正常：QRS时限与形态均正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，QRS形态可异常。R-R间期绝对规则。P波逆行，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部，P与QRS保持固定关系。起始突然，通常由一个房性早搏触发，其下传的P-R间期显著延长，随之引起
7、心动过速发作 图9:常见型AVNRT 慢-快（S-F）型。4） 治疗：急性发作期：v 刺激迷走神经的方法v 药物：腺苷与钙通道阻滞剂：洋地黄与受体阻滞剂：普罗帕酮v 食管心房调搏v 直流电复律。预防复发：v 药物v RFCA（射频导管消融）：已十分成熟。且安全、有效、根治。（四） 房扑与房颤： 图8:房扑图9:房颤1.房颤：心电图：异位房性心律P波消失代之以f波（房颤波），频率为350-600 bpm；QRS波幅不一、间距不等临床听诊：第一心音强弱不等；心律绝对不齐；脉搏短绌1)不同类型房颤的治疗策略阵发性房颤（1月内）：发作时控制室率或应用复律药发作频繁者，在间歇期使用作用心房的复律药持续性
8、房颤（1-6月）：转复窦律、维持窦律控制心室率、预防血栓形成永久性房颤（6月）：控制心室率预防血栓形成2)转复前准备抗凝治疗（无论何种转复方法）房颤持续48h，转复前华法令抗凝治疗3周，转复后继续抗凝治疗4周房颤持续48h，可以直接转复药物转复：胺碘酮 150mg iv/10分钟，必要时10-15分钟重复150mg，360mg/6h（1mg/min）ivgtt。电复律:适用于房颤发作时伴血流动力学障碍或药物治疗无效者。双相120-200J 单相200J2.房扑：心电图 异位房性心律P波消失代之以F波（房扑波，心房率240-340 次/分），可以不同比率下传心室（2:1、3:1、4:1等，下传比
9、率固定则心室律规整、否则不规整药物转复同房颤，无效时电转复（能量20-100J）二、 缓慢性心律失常1.窦性停搏：亦称窦性静止：迷走张力大或窦房结障碍出现窦房结一过性静止激动。心电图：P-P间期中突然出现P波脱离，形成长P-P，长P-P与正常P-P无倍数关系。窦性停搏：2秒以上黑蒙，5秒以上晕厥，10秒以上阿斯氏综合征2.病态窦房结综合征（SSS）：窦房结病变：a.退行性变 b.冠心病、心肌炎、心肌病等疾患表现：头晕、黑蒙（HR突然40次/分，可出现）、晕厥等心电图：持续窦缓，50次/分，且不易用阿托品纠正窦性停搏或窦性阻滞窦缓基础上出现房颤、房扑、房速等快慢综合征病变同时累及房室交界区，则发生窦性停搏，可长时间不出现交界逸搏或伴房室障碍双结病变3.完全性房室阻滞：心房冲动完全不能传到心室。伴低位心室逸搏（室率3s或心室停搏，极易导致VF、VT或心室静止4.急救血流动力学不稳定：（心脏骤停，SBP90mmHg,肺水肿，反复A-S氏）a. 临时起搏b. 阿托品 1mg iv，必要时重复，最大3mgc. 肾上腺素 2-10mg/min，多巴胺2-10mg/kg血流动力学稳定：监测，阿托品备用
