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1、医院小儿脑性瘫痪康复诊疗常规【概述】小儿脑性瘫痪是指出生前到生后一个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤。主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常，可伴有精神发育迟滞、癫痫、视觉、听觉、言语、摄食等障碍。【诊断要点】L临床表现(1)运动异常和姿势异常：痉挛型脑瘫患儿肌张力增高，出现病理性原始反射；手足徐动型脑瘫患儿四肢躯干不自主运动，面部肌肉不规则局部收缩，全身肌群共同收缩不协调；肌张力低下型脑瘫患儿对各类刺激的反应微弱，姿势原始；共济失调型脑瘫患儿不能保持一个固定的姿势，运动协调困难，辨距障碍，平衡困难。(2)反射异常：常表现为原始反射延缓消失、保护性反射减弱或延缓出现。痉挛型脑瘫患儿深反射(膝反射
2、、二头肌反射、跟腱反射等)活跃或亢进，有时还可引出踝阵挛及BabinSki征。(3)肌张力异常：脑瘫患儿在不同年(月)龄时肌张力表现有所不同。痉挛型脑瘫患儿肌张力逐渐增高；手足徐动型脑瘫患儿在1岁以内往往无肌张力增高，随着年龄增长而肌张力增高；肌张力低下型脑瘫患儿往往是其他类型脑瘫在某年龄阶段的一种过渡形式，表现为肌张力低下，但腱反射活跃或亢进。2 .诊断标准根据临床主要表现，并符合以下2个条件，即可诊断。(1)婴儿期出现症状(如运动发育落后或各种运动障碍)。(2)除外进行性疾病(如各种代谢病或变性疾病)所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性发育落后。脑瘫小儿有时可伴有智力低下、癫痫、行为异常、感知
3、觉障碍等其他异常。3 .在诊断及鉴别诊断时的相关辅助检查(1)生化检查：血液肌酸磷酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶、乳酸、丙酮酸、血糖、肝功能检查；尿生化检查和脑脊液生化检查。(2)影像学检查：包括头颅CT、MRl等检查、骨X线检查、肌肉CT检查。(3)神经电生理学检查：脑电图、肌电图、诱发电位(短潜伏期躯体感觉诱发电位、脑干听觉诱发电位)测定。【康复评定】1 .运动功能评定(1)肌张力的测定。(2)原始反射：包括紧张性迷路反射、不对称性颈紧张反射、拥抱反射、呕吐反射、觅食反射、自动站立和行走反射、躯干内弯反射、握持反射、咬合反射和交叉伸展反应。自动反应：包括调正反应(头部侧面调正、俯卧位头部调正、
4、仰卧位头部调正、抬躯反应、躯干旋转调节反应），平衡反应（俯卧位、坐位、垂直悬空位的平衡反应），保护性伸展反应（头部朝下、向侧方、向后的保护性伸展反应，放置反应）。（4）随意运动1）听刺激的反应和发声（听力、视力跟踪,周围视力、发声）。2）头部和肩胛带粗动作的控制（头部的正中控制，头部的前后控制，头部的平衡，通过肩部支撑身体重量）。3）上肢的粗动作和精细动作控制（双手放开，双手放至中线,抓大的物件，抓小的物件，伸手抓物，合并、转移物件）。4）躯干和下肢的粗动作控制（坐位时的背部伸直，髓部自主活动的运用，翻身、俯卧位行进，保持坐姿的能力、坐起、站起、行走）。2 .与发育相关的活动能力评定（1） 一
5、般情况评定：包括视觉（注视、追视）、听觉（低频、高频）、沟通（理解能力、表达能力）、情绪行为等。（2）随发育进展的运动能力评定：包括卧位、坐位、站位、步行、手部活动及高级体能技巧评定。1）卧位活动：仰卧位-姿势；头部控制；上肢控制；下肢控制；转身。俯卧位-姿势；前臂支撑俯卧；直臂支撑俯卧；匍匐爬行；俯卧转圈。2）坐位活动：坐在地上-仰卧-坐；圆坐；保护性支撑反应;坐位转圈；坐位-俯卧或仰卧位。坐在木箱凳上-坐在地上-坐在凳上；辅助下坐；独立坐；坐一站；站-坐在凳上；坐在凳上的活动。3）站立：用辅助用具站立；完全独立的站立（独站；站立-蹲下；蹲-站立；从地上站起）。4）步行：用辅助用具步行；完全
6、独立的徒手步行。5）高级体能技巧活动：徒手向前行（停-走回原处）；向后行；双手抱大物件向前行；单脚站立；跨越障碍物；跑45m（停-跑回原处）；踢大球仍能保持平衡；跳高；跳远；单脚跳；上楼梯（四级）；下楼梯（四级）。6）手部活动：平放手；抓握及放开；手指活动；双手协调的活动；书写活动。（3）日常活动能力评定：包括进餐、如厕、梳洗、穿衣等。1）进餐行为评定：用手进餐，持器具进食，进饮，预备餐具桌。2）如厕评定：坐下便盆/从便盆起身，控制大小便，穿/脱裤子。3）梳洗评定：洗手/面，刷牙，开/关水龙头，梳头，在指导下自己洗澡。4）穿衣评定：自己脱衣/裤/鞋/袜，自己穿脱衣/裤/鞋/袜。【康复治疗】1
7、.物理治疗（1）运动疗法：是脑性瘫痪康复治疗的主要手段。目前，在国际上有不同学派的脑性瘫痪运动治疗方法，如Bobath法、Vojta法、TempleFayDomanDelacatoPeto法（弓I导式教育法）等，治疗师可根据患者的情况选用不同的方法。一般常用的方法如下：1）头部控制功能训练：痉挛型：患儿仰卧位，治疗师将两手放在患儿头部的两侧，把颈部向上方拉长，并用前臂将患儿的肩膀往下压，以增加压力；然后治疗师用手抓住患儿的前臂，将患儿的手抬高且往外转，拉坐起来，即可使患儿的头抬高而保持正位。徐动型：患儿仰卧位，治疗师将患儿的手臂拉直往内转稍往下压，慢慢儿拉坐起来，促进患儿的头部保持抬高而向前。
8、肌张力低下型：治疗师用手抓住患儿肩膀，用大拇指顶在胸前,将肩膀往前给患儿较大的稳定性，协助患儿将头抬起。2）上肢功能训练：治疗师用手握住患肢肘部外侧，肘适当旋外，使掌心向上。反复训练可使腕关节容易伸展，手放开，拇指较易外展伸直。注意，切忌以暴力拉伸。3）下肢功能训练：患儿仰卧位，治疗师双手分别握住患儿两膝关节上部，先使酸关节旋外，然后再将患儿大腿缓慢分开，反复训练，但切不可抓住患儿双踝关节硬拉。患儿两腿夹紧时，可将酸关节弯起来，并旋转活动髓关节,放松。患儿的脚呈尖足状，脚趾象鹰爪般勾起来，活动时先将下肢往外转，足背屈，然后将患儿脚趾拉直。4）翻身训练：患儿仰卧位，治疗师用双手分别握住患儿双踝部
9、，作左右交叉运动，让患儿的双腿交叉带动髓部，使骨盆旋转，并以骨盆旋转带动躯干旋转，最后带动肩部，使患儿翻身。让患儿以肩部旋转带动躯干、骨盆和下肢。治疗师用双手握住患儿一侧肩部，使肩部作旋转运动。诱发患儿翻身时，将患儿的头转向一边，用手紧紧固定他的下须，在第5肋间处往外压，并且推向胸骨的对侧，患儿身躯可由此诱发出反射式的翻身动作。5）从仰卧到坐位训练：训练患儿先从仰卧位翻身成侧卧位,然后用上肢撑地，将上身推起成不对称的坐姿。注意要使患儿学会从仰卧位坐起，须做好翻身动作，还须掌握在俯卧位用上肢支撑负重。6）坐姿训练：痉挛型：治疗师先将患儿的两腿分开坐，上身前倾，并将患儿下肢压直，鼓励患儿向前弯腰坐
10、稳。手足徐动型：将患儿两脚并拢弯曲坐，治疗师用手抓住患儿肩膀，向前内方转动，让患儿自己用双手撑在两旁支持自己。肌张力低下型：治疗师抱住患儿，用双手在患儿的腰椎部位向下压，并用大拇指压放在脊柱两旁，给以固定力，可促进头及躯干的伸直。当患儿学会坐稳后，可经常采用前后左右推动患儿的方法，让患儿学会在动态中保持平衡。7）爬行训练：当患儿刚开始学爬行时，治疗师用手固定骨盆,然后轻轻将骨盆向上提，左右交替，助于爬行。患儿渐渐学会爬行，刚开始手脚同侧往前伸，逐渐变成左手右脚及右手左脚式的交替爬行。8）直跪训练：在维持直跪位姿势中，髓部训练是关键，治疗师可用双手扶助患儿两侧髓部，或一手抵住胸部，另一手使患儿懿
11、部充分伸展；也可根据患儿上肢功能，在直跪时上肢提供适当支持。9）从直跪位到站立训练：先训练患儿在直跪基础上，训练左右半跪。在开始作半跪训练时，对患儿的髓部和膝部要给予适当扶持。当患儿已能正确保持半跪姿势时，治疗师可以面对面站在患儿跟前，尽可能少地给予帮助，训练患儿将重心由后腿移到前腿，使患儿能够伸展儆、膝关节，上抬躯干，从半跪位站立起来。10）从椅子坐位站起训练：站起训练时，治疗师先帮助患儿将双腿收回到椅子跟前，两脚稍稍分开，再帮助患儿上身前倾,屈曲赣部，使重心前移，直至患儿的双眼与脚趾在同一垂直平面上，然后让患儿伸展膝关节和髓关节，从椅子上站起。11）站立和行走训练：训练患儿从地上站立起来时
12、，治疗师需注意保持患儿的两侧大腿分开和外转，并用手顶住膝盖，使重心往前倾，均匀的落在地上，然后扶住患儿站起来。在站立时要求头部保持正中位，上身平直，髓、膝伸展，两腿分开，脚掌平放于地面。开始训练时，可让患儿扶站、靠墙站、利用站立架或倾斜板进行站立训练。在站立训练基础上，让患儿作跨步站立训练。当具备了使重心由两条腿向一条腿转移能力时，开始学习行走。患儿步行训练时，治疗师站在患儿后面，让患儿背部紧靠自己身体，双手抓握患儿上臂近腋窝处（或控制骨盆处），然后治疗师的腿慢慢迈步，推动患儿的腿迈步。下肢功能稍好的患儿也可利用助行器、矫正鞋、拐杖、平行杠等进行步行训练,以后逐渐减少扶持和帮助，过渡到独立步行
13、。患儿学习独立行走时，常显步态蹒跚，双腿分开过大，手腿动作不协调，因此必须进行步态矫正。12）躯干调节和平衡能力训练：患儿坐位或站位，让患儿伸手抓取置于患儿周围不同方向、距离略超过臂长的各种物体和玩具，以达到训练躯干前屈、左右旋转、左右侧屈的目的。当患儿躯干活动困难时，治疗师可协助患儿完成躯干运动。对患儿平衡能力的训练，可利用平衡板、蹦床训练，也可让患儿走海绵垫、走斜面、上下楼梯、走平衡木等完成。（2）其他物理治疗：包括神经肌肉电刺激疗法、温热疗法、水疗法、生物反馈疗法等。注意：进行神经肌肉电刺激疗法时，应根据患儿的实际情况选择合适的被刺激肌肉和电刺激量，如果所选择刺激的肌肉不当或电刺激量过大
14、，容易加重患儿的痉挛和异常。2 .作业治疗包括日常生活活动能力训练（进食、穿脱衣、大小便训练等）、手的技巧训练、就业前训练和心理作业治疗。（1）日常生活活动能力训练1）进食训练：进食训练一般分三步进行：治疗师给患儿喂食;治疗师协助患儿进食；训练患儿自己进食。训练时，要注意摆正喂食的姿势，控制患儿的下颌，加强患儿的咀嚼能力。2）穿、脱衣训练：一般分四步进行：成人帮助患儿穿、脱衣服时，患儿予以一定的合作；患儿自己脱衣训练；患儿帮助大玩具娃娃穿、脱衣服，为自己穿、脱衣服作准备，培养自己穿、脱衣服的兴趣；患儿自己穿衣训练。3）大小便训练：包括向下脱裤一坐下一站起一提裤这一过程,一般分四步进行：暗示患儿
15、去厕所或便盆大小便，治疗师带患儿上厕所或在便盆上解大小便；通过暗示患儿去厕所或便盆上解大小便；训练患儿自己上厕所或便盆，独立解大小便；训练患儿睡觉时不尿床。（2）手的技巧训练：包括对称地用手训练，如拍手、揉捏橡皮泥等；手的抓放动作训练，如抓放小的物件（方块、小球、豆子）到一个容器内；手的精细动作训练，如搭积木、拼版、插棍、插针、涂彩、描画等；借助器材训练手功能。对于已发育成长、即将就业的脑性瘫痪者，应考虑进行就业前的作业训练；对存在心理问题的患者，可相应进行心理作业治疗。3 .言语治疗包括早期语言发育刺激、言语训练、构音器官训练和代替言语的交流方法等。要发展语言功能，最好在婴儿期即开始接受各种
16、刺激。不论小儿对所说的话能不能反应，都要和其交谈，反复多次后，小儿逐渐懂得自己发出声音的意义。言语训练时，需注意发音训练和语言模仿能力训练。4 .矫形器制作和装配常用的有踝足矫形器、下肢矫形器、前臂手指矫形器、夜间用矫形器、训练用辅助矫形器等，以保持肢体的功能位，支持体重，预防变形。5 .中医治疗常用针灸、推拿按摩等。6 .药物治疗在痉挛肌注射肉毒毒素A,可以消除局部肌肉痉挛，注射后配合运动训练和矫形器，可以获得较好的疗效，甚至可以推迟或避免手术。注射剂量应根据肌肉大小和痉挛程度来调整。7 .手术治疗通过手术，可缓解严重痉挛和挛缩，矫正畸形，整复脱臼，但须慎重选用。术后应尽可能早地进行活动和系统的运动训练。特别是患儿腿部肌腱的生长速度慢于腿部长骨骨箭的生长速度，跟腱紧张可能再度出现，对此必须充分注意。
