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1、康复医学科吞咽困难并发症预防措施【概述】吞咽困难是指食物从口腔输送到胃的过程发生障碍。除口、咽、食管疾患外，脑神经及延髓病变、假性延髓麻痹、锥体外系疾病、肌病等均可引起吞咽困难。吞咽过程可分为4期。准备期：由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭等参与，将食物摄入口中、咀嚼并形成食丸；口腔期：形成食丸之后，舌上举，食丸被舌尖沿硬腭推至舌根，以触发吞咽反射；咽期：发生吞咽反射，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食丸送入食管；食管期：食丸进入食管后，由于食管的蠕动及负压作用，使食丸沿食管下行人胃。第V、VII、IX、X、XI、Xn对脑神经及Cl-4、T1-12节段的脊神经分别支配参与吞咽活动的相关肌肉，
2、因此，受损时会引起吞咽困难。在脑血管意外急性期，吞咽困难的发生率约占40%-50%o随着疾病的自然恢复，多数患者的吞咽功能可逐渐恢复，但约有10%的患者吞咽困难不能自行缓解，需要进行专门的康复治疗。【诊断要点】1 .准备期和口腔期障碍主要表现为开口闭唇困难、流涎、食物从口中漏出、咀嚼费力、食物向口腔后部输送困难等。口腔控制食物能力降低的患者，食物可在吞咽发生前被吸入咽部，进入气管，发生“吞咽前吸入”，引起呛咳。2 .咽期障碍主要表现为吞咽时食物逆流入鼻腔，或吸入、误咽至气管，发生“吞咽期吸入”，引起呛咳；进食之后，滞留在咽壁、会厌谷和梨状隐窝的食物残渣可吸入气管，导致“吞咽后吸入”，表现为餐后
3、呼吸道分泌物增多，咳嗽、痰中混有食物等。3 .食管期障碍由于食管平滑肌蠕动障碍，环咽肌和食管、胃括约肌开放迟缓，引起吞咽后胸部憋闷或咽下的食物返流至口咽部。4 .吞咽困难的患者由于吸入或误咽，可导致反复发作支气管性肺炎。【康复评定】吞咽的准备期和口腔期，可通过观察患者进食情况及口腔功能作出评定。仔细观察口的开合、口唇闭锁、舌的运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状况、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。对咽部以下的正确评定则有赖于吞咽造影录像或内镜检查。【康复治疗】1 .吞咽训练可分为间接训练（基础训练）和直接训练（
4、摄食训练）。间接训练（基础训练）为不用食物、针对吞咽功能障碍的训练；直接训练（摄食训练）是在进食的同时，通过调整体位及食物种类，应用辅助吞咽动作等进行的训练。（1）间接训练：间接训练从预防失用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用的间接训练方法有：1） 口唇闭锁训练：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的训练。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，
5、可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他训练包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘（作微笑状）、抗阻鼓腮等。2）下颌运动训练：可促进咀嚼功能。让患者尽量张口，然后松弛，下颌向两侧运动训练。对张口困难的患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的训练。3）舌运动训练：可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；通过以舌尖舔吮口唇周围，训练舌的灵活性；用压舌板抵抗舌
6、根部，训练舌根抬高等。4）冷刺激：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激,IOn）in/次,3次d,至皮肤稍发红。5）构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。6）声带内收训练：通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。具体方法是：患者深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌，用力推压，闭唇、憋气5s。7）咳嗽训练：吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹,咳嗽会变得无力。强化咳嗽
7、有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。8）声门上吞咽训练：声门上吞咽又称“屏气吞咽二让患者由鼻腔深吸一口气，然后屏住气进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。其原理是：屏住呼吸使声门闭锁，声门气压加大，吞咽时食丸不易进入气管；吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣。9）促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。（2）直接训练：适应证为患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。1）体位：口腔期及咽期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择
8、既有代偿作用且又安全的体位。开始可先尝试30半卧位、颈部前倾的体位。该体位可利用重力使食物易于摄入和吞咽；颈部前倾可使颈前肌群放松，有利于吞咽。偏瘫患者应将患侧肩背部垫高，护理者于健侧喂食。2）食物的选择：一般容易吞咽的食物具有下述特征:柔软、密度及性状均一；有适当的黏性，不易松散；易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；不易在黏膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。3）一口量：即最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中漏出或引起咽部滞留，增加误咽的危险；一口量过少，则难以触发吞咽反射。应从少量（L4ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量。4）调整进
9、食速度：指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食的时间控制在45min左右为宜。5）咽部滞留食物的去除：可训练患者通过以下方法去除滞留在咽部的食物残渣。空吞咽：每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（l-2ml）,这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的。点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。侧方吞咽：梨状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位，通过须部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。2 .物理治疗可在颊部、颈部进行低频脉冲电疗法、调制中频电疗法、肌电生物反馈疗法等，增强吞咽相关肌肉的肌力，促进吞咽动作的协调性，达到改善吞咽功能的目的。3 .针灸治疗常用穴位有风池、翳风、廉泉、人迎、合谷、内关、金津、玉液等。
