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1、内科护理,内科护理（第3版）,第二章 呼吸系统疾病病人的护理,第二章 呼吸系统疾病病人的护理,第一节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理,上海医药高等专科学校 周英华,学习目标,掌握呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理评估要点和主要护理措施。,熟悉呼吸系统疾病病人常见症状体征的主要护理诊断/问题。,了解呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理目标 和护理评价。,呼吸系统组成-鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈组成。呼吸系统主要功能-气体交换、防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。呼吸系统疾病最常见的病因-感染常见症状-咳嗽咳痰、咯血、胸痛、肺源性呼吸困难,呼吸系统组成,学习内容,咳嗽与咳痰,一
2、,二,咯血,胸痛,二,三,四,概念,护理评估,护理诊断/问题,护理措施,【概念】咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。呼吸系统疾病最常见的症状。咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,【护理评估】,（一）健康史,（二）身体状况,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,有无支气管炎、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史 有无吸烟、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺 激及相关的职业和环境因素 有无胸膜炎及自发性气胸等 有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等 有无食管反流性疾病、脑炎或服用血管紧张素转换 酶抑制剂等,（一）健康史,1咳嗽的性质 干性咳嗽：急性咽
3、喉炎、急性支气管炎。湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张。,（二）身体状况,2咳嗽的时间 突然发作：刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作：慢性呼吸系统疾病,如慢性支气管炎。夜间或晨起时咳嗽加剧：慢性支气管炎、支气管扩张及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。,（二）身体状况,3咳嗽的音色 金属音：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。,（二）身体状况,4痰的性状 黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性 白色黏痰：慢性支气管炎 脓性痰：化脓性感染 血丝痰或血痰：肺结核、支气管肺
4、癌等 铁锈色痰：肺炎球菌肺炎 粉红色泡沫状痰：肺水肿 恶臭痰：厌氧菌,（二）身体状况,5伴随症状 伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺 结核、大量胸腔积液及气胸等。伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。,（二）身体状况,（三）心理-社会状况,频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,血常规痰液检查胸部X线检查血气分析肺功能 有助于病因诊断及病情判断,（四）辅助检查,清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍
5、导致咳嗽无 效等有关。,【常见护理诊断/问题】,1环境及体位保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位。2饮食护理高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。,【护理措施】,3促进有效排痰（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后深吸气至膈肌完全下降，屏住呼吸35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。,【护理措施】,3促进有效排痰（2）胸部叩击：适用于长期卧床、久病无
6、力咳嗽者。病人取侧卧位，护士手并拢、向掌心微弯曲呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，每一肺叶叩击13分钟，每分钟120180次，同时鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，应在餐后2小时至餐前30分钟进行，以避免胸部叩击过程中诱发呕吐。,【护理措施】,3促进有效排痰（3）湿化气道：适用于痰液黏稠难以咳出者。气道湿化治疗雾化治疗,【护理措施】,3促进有效排痰（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者。每次吸引时间少于15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟。,【护理措施】,4病情观察 密切观察咳
7、嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。,【护理措施】,5心理护理 帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。,【护理措施】,概念,护理评估,护理诊断/问题,护理措施,肺源性呼吸困难 由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。常见于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等。,【概念】,【护理评估】,（一）健康史,（二）身体状况,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。有无喉
8、、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。,（一）健康史,1肺源性呼吸困难的类型（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及 高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由 炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,（二）身体状况,吸气性呼吸困难（三凹征）,1肺源性呼吸困难的类型（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因：肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所致。多见于 支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,（二）身体评估,端坐呼吸,张口呼吸,1肺源性呼吸困难（
9、3）混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,（二）身体状况,2呼吸困难的分度轻度：由中度及中度以上体力活动引起。中度：由轻度体力活动引起。重度：由洗脸、穿衣、说话等活动引起，甚至休息时 也有发作，不能外出活动。,（二）身体状况,3伴随症状伴胸痛：肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。伴发热：呼吸道感染性疾病。伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。,（二）身体状况,呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和
10、工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,（三）心理与社会状况,动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部X线、CT检查：病因诊断。,（四）辅助检查,1气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功 能障碍有关。2活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。,【常见护理诊断/问题】,（一）气体交换受损1环境与体位病室环境安静舒适避免刺激性气体吸入哮喘病人室内应避免尘螨、花粉、动物毛屑等过敏原,【护理措施】,（一）气体交换受损2病情观察监测呼吸频率、节律和深度，判断呼吸困难类型。观察口唇、甲床颜色，判断缺氧的程度。监测动脉血气分析，协助调整治疗方案、
11、判断预后。,【护理措施】,（一）气体交换受损3氧疗护理和机械通气的护理 合理氧疗是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效措施。缺氧不伴二氧化碳潴留者，面罩给氧，流量（24L/min）低氧血症严重者，短时间内高流量（46L/min）吸氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，应持续低流量（12L/min）鼻导管或鼻塞法给氧。,【护理措施】,（一）气体交换受损4用药护理 遵医嘱给予支气管舒张剂、呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。5心理护理增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸缓解症状。,【护理措施】,（二）活动无耐力1休息 半卧位或坐位身体前倾2呼吸训练腹式呼吸和缩唇呼吸3
12、逐步提高活动耐力,【护理措施】,概念,护理评估,护理诊断/问题,护理措施,【概念】,咯血：指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出,【护理评估】,（一）健康史,（二）身体状况,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,（一）健康史,有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等病史有无风湿性心瓣膜病、肺梗死、急性肺水肿等病史有无血小板减少性紫癜、急性白血病等病史 在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因,（二）身体评估,1咯血程度小量咯血：24h咯血量500ml或一次咯血量300ml,（二）身体评估,2伴随症状伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死等。伴皮肤黏膜出
13、血：钩体病、流行性出血热及血液病等。伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。,（二）身体评估,3窒息表现窒息先兆：情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅，应予警惕。窒息表现：表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。,（三）心理-社会状况,大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。,（四）辅助检查,血常规痰液检查X线胸片CT动脉血气分析纤维支气管镜检查心电图检查 有助于明确病因。,【常见护理诊断/问题】,1恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。2有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。,【护理措施】,（一）恐
14、惧 护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。,【护理措施】,（二）有窒息的危险1休息与体位大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散,【护理措施】,2饮食护理大咯血者暂禁食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。3病情观察 密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测生命体征、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。,【护理措施】,4用药护理使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊
15、娠者禁用。观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，而发生窒息。,【护理措施】,5窒息的抢救配合立即置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，警惕再窒息的发生。,概念,护理评估,护理诊断/问题,护理措施,【概念】,胸痛 指胸部的感觉神经纤
16、维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。,【护理评估】,（一）健康史,（二）身体状况,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,（一）健康史,有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史,（二）身体状况,1胸痛的特点心绞痛、AMI：胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。胸膜炎：呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。,（二）
17、身体状况,2伴随症状 伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺结核、支气管肺癌。伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸。,烦躁不安、焦虑、恐惧,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。,【常见护理诊断/问题】,疼痛：胸痛与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间 神经等有关。,【护理措施】,1体位胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。2病情观察严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。3心理护理,【护理措施】,4采取缓解胸痛的措施指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动。采用呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药。放松疗法,教学小结,呼吸系统疾病的常见症状有咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和肺源性呼吸困难。,掌握呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理评估要点和主要护理措施,课堂练习,1.吸气性呼吸困难常见于 A上呼吸道梗阻性病变B肺血管病变 C胸膜病变 D支气管病变 E肺组织病变2.胸痛的护理措施哪项不妥 A适当安慰，消除其紧张情绪 B用宽胶布于病人吸气末固定患侧胸部 C指导病人取患侧卧位 D遵医嘱给小量镇静剂和止痛剂 E根据不同病因采取相应的护理措施,内科护理（第3版）配套课件,Thank You!,
