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1、心包积液,主要病因类型,结核性肿瘤性特发性尿毒症性漏出性外伤性,浆液性心包炎模式图,少量积液,中、大量积液,急性大量积液,不受影响,达一定量时，心包内压升高，影响舒张功能，心室充盈减少心脏压塞,动脉压降低静脉压升高,急性心脏压塞，舒张严重受限。,动脉压降低静脉压升高,病理生理,心脏压塞,心包积液对血液循环的影响心包积液的速度：积液的迅速增加超过了心包的伸展力，心包内压升高。心包积液的量：积液增加速度缓慢，心包内压可以在一定范围内代偿性不增高而无心包压塞。当大于10mmHg时，出现压塞症状。压力升高可导致：舒张期充盈障碍，心室舒张末容量减少；每搏输出量减少，血压减低；心表面冠状动脉受压，心肌缺血
2、，CO进一步减低。,临床表现,症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀；或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。,临床表现,体征：触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉；大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿。,Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强及支气管呼吸音）奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，与正常人相反，动脉血压峰值随呼吸波动10mmHg,心脏压塞（Cardiac Tamponade)心脏压塞是一种特有的血流
3、动力学紊乱，它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。它并不是一种全或无的过程，而是一种连续性变化。其严重性取决于几种因素：心房充盈压 心包内压 心室壁的顺应性,正常心包内液体量：50ml，2535ml心包液量：100150ml，对血液循环无明显影响对血液循环的影响取决于：心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100250ml）也可引起心包填塞积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不发生心包填塞。,慢性心包压塞 前驱症状：HR增快，颈静脉压升高，脉压减小。颈静脉怒张血压下降奇脉急性心包压塞：血压下降颈静脉怒张心音减弱,(1)普通X线检查对少量积液诊断有限，一般超过250ml才能有所发现。
4、急性心包压塞时心界不大。(2)中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型的呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大。心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐位时增宽。,心包积液的影像学征象,心包积液普通X线上动态改变情况,窦性心动过速低电压ST-T改变全心电交替（P、QRS、T波）,心电图,心包渗出,M型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠方法，并有助于观察心包积液量的演变。,超声心动图,超声心动图-无创，很有价值 超声分级 估计量 左室后
5、壁液性 前壁液性 其它（ml）暗区(mm)暗区(mm)微 量 50 2-3 无 小 量 50-100 3-5 无 中 量 100-300 5-10 2-5 大 量 300-1000 10-25 5-15 室壁运动增强 极 大 量1000-4000 25-60 15-40室间隔同向运动、摆动征,心脏受压 心脏塌陷征 液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92，右房100，但特异性87。呼吸时相变化显著 呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。房室瓣异常 二、三尖瓣随呼
6、吸改变。吸气二尖瓣斜率降低低排状态 左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降心脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张,心脏压塞超声心动图改变,液性暗区,液性暗区及纤维条索,解除心脏压塞对穿刺液行化验检查，如细胞计数及分类、LDH、细菌培养、病理学检查等穿刺后注入抗生素或化疗药物。,心包穿刺,诊断,根据呼吸困难，心动过速、心浊音界增大和体循环静脉淤血的表现，结合X线、心电图、超声波检查，再结合心包穿刺等作出病因诊断。,心包穿刺：解除心脏压塞心包切开引流：主要用于化脓性心包炎病因治疗：抗炎、抗结核,治疗,用空心针穿入心包腔,抽取心包腔内液体,判断积液的性质和查找病原、解除压迫症状、排脓、进行药物治疗。,心包
7、穿刺术,1、心包炎伴积液需确定病因者。2、大量积液有心包填塞症状者。3、心包腔注射药物进行治疗者。4、炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。,（一）适应证,以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。,（二）禁忌证,1.术前对患者询问病史、体格检查、心电图、x线及超声波检查，确认有心包积液，用超声波确定穿刺部位。2.器械与药物无菌心包穿刺包（与胸腔穿刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、12普鲁卡因、及需用的药物等。,（三）术前准备,1.体位 2.穿刺部位 3.操作步骤,（四）操作方法,根据病情取坐位或半坐位。,1.体位,（1）胸骨下穿刺（2）心前区穿刺,2.穿刺部位,取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。穿刺方向与
8、腹前壁成45角，针刺向上、后、中。缓慢推进，边进针边抽吸，至吸出液体时即停止前进，以免触及心肌或损伤冠状动脉,（1）胸骨下穿刺,于左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧2cm，针自下向上、后方刺入心包腔。,（2）心前区穿刺,心包穿刺点,皮肤常规消毒、麻醉、穿刺前检查器械是否正常完好，针头、空针及乳胶管是否通畅。抽出液体后，助手协助固定针头，直至将心包腔内液体基本抽尽。拔出穿刺针，局部盖以纱布、胶布固定。抽出液体根据需要分别作细菌学、生化学、细胞学检查。,3.操作步骤,1.在心电监护下进行，发现异常时，酌情处理或停止操作。2.穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸。3.抽液过程中应注意随时夹闭胶管，以免空气进入心包腔，抽液速度要慢，首次抽液量不超过500ml。为减轻急性心包填塞症状，可抽5001000ml，抽液时多过快可导致心脏急性扩张或回心血量过多而引起肺水肿。4.术后静卧，每半小时测一次脉搏、血压，共4次，以后每1小时一次，共观察24小时。,（五）注意事项,
