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1、湖南中医药大学成人教育毕业生鉴定表学习形式专 业层 次班 级姓 名填表日期 年 月 日湖南中医药大学成人教育学院填表说明1、毕业生必须抱着对党忠诚老实的态度，实事求是地填写本表，填写时一律用钢笔或毛笔，字迹要清楚。2、表内所列项目，要全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写“不清”“不祥”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。3、“本人学历及社会经历”自入中学时起，依时间顺序详细填写，年月要衔接。中途间断学习和工作的时间也要填入，并加说明。4、“家庭主要成员”是指直系亲属（父母和爱人、子女）。“主要社会关系”是指对本人影响较大、关系密切的亲友。5、“本人身体健康状况”主要填写有无疾病和
2、体质强弱状况。6、贴最近一寸正面半身脱帽照片。7、“自我鉴定”的内容主要填写在整个学习期间在政治思想表现、组织纪律表现，以及专业学习与业务能力等方面的收获与提高。8、如有其他问题，需要说明时，可另纸附上。姓 名性 别（贴照片处）曾 用 名出生年月日家庭出身籍 贯身份证号码民 族现在家庭住址是否华侨侨居何处现任何职称（务） 何时何地何人 介绍参加何种 政治组织身体状况婚否？对方姓名、政治 面貌、现在何处、任何职家庭经济情况及主要经济来源 何时何地因何 原因受过何种奖励或处分本人学历及社会经历自何年何月起至何年何月止在何地何校（或单位）学习（任何职）证明人现在何处家庭主要成员和主要社会关系，他们的姓名、年龄，在何地、何单位、任何职政治面貌，现与本人的关系如何家庭主要成员和主要社会关系中有无被杀、关、管的，与本人关系如何自我鉴定： 本人签名 年 月 日班 组鉴 定班组长（签名盖章）： 年 月 日学生办鉴定意 见学生办或班主任（签名盖章）： 年 月 日成人教育学院意 见公 章：年 月 日
