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1、羊水栓塞,教学大纲,1.熟悉羊水栓塞的临床表现、诊断以及处理原则 2.熟悉羊水栓塞的预防措施 3.了解羊水栓塞的病因、病理生理变化。,定 义,羊水栓塞指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或猝死的严重分娩并发症 发生率4-6：10万足月分娩者死亡率可高达80%。,病 因,有形颗粒物质 母体循环 肺动脉栓塞 羊水 作为致敏原 母亲过敏性休克 促凝物质 母血 DIC,病 因,一、胎膜破裂或人工破膜后 胎膜破裂 羊水进入子宫蜕膜或子宫颈破损的小血管 羊水栓塞,病 因,二、宫缩过强或强直性子宫收缩（包括催产 素运用不当）羊膜腔内压力静脉压 羊
2、水被挤入已破损的小静脉血管内 羊水栓塞 羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关,病 因,三、子宫体或子宫颈有病理开放的血窦 多胎经产妇 宫体宫颈弹力纤维 损伤、发育不良 高年初产妇 宫颈坚硬不易扩张 宫缩过强 胎盘早剥 羊水进入 血管、胎盘边缘血窦破裂 母体循环 前置胎盘 导致羊水 栓塞 剖宫产 子宫切口静脉血窦大量开放,易裂,病理生理机制,一、肺动脉栓塞、肺高压形成致心力衰竭 羊水 母血循环 型度态反应 反射性（副交感兴奋）肺血管阻塞与狭窄 DIC 支气管痉挛、支气管分泌物增多 肺动脉高压 肺通气障碍 左心排出 急性肺水肿 出血不凝 全身重度缺氧 脑缺氧 肾缺氧周围血循环衰竭 右心衰竭 紫紺
3、 晕厥、抽搐、昏迷 急性肾衰 Bp休克,病理生理机制,二、过敏性休克 羊水中含有胎儿有形物质作为一过敏源作用于母体，发生过敏性休克，导致血压立即下降或消失三、弥漫性血管内凝血（DIC）羊水中含有丰富的凝血(凝血活酶）物质，进入母血后易引起DIC。发生DIC时，血中大量凝血物质消耗，血中纤维蛋白原下降，同时羊水中又含有纤溶激活酶，激活纤溶系统，使血液由高凝状态迅速转入纤溶状态，发生血液不凝而致休克，甚至死亡,羊水栓塞引起DIC生理机制,羊水 促凝物质（因子）纤溶激活酶 纤维蛋白原 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋 纤维蛋白 白溶酶 溶酶原 纤维蛋白 弥漫性血管内凝血 纤维蛋白原单体，纤维蛋白溶解 凝血因
4、子消耗 纤维蛋白原，纤维蛋白降解产物 凝血功能障碍 抗凝作用 出血 休克,临床表现,羊水栓塞多发生在分娩过程中，极少数发生在临产前、产后32小时后或妊娠期手术时剖宫产术者多发生在手术过程中主要表现为突然发生的心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍病程分三个阶段，症状轻重与羊水进入母体循环的速度及量以及羊水中的有形成分的多少有关。,临床表现,第一阶段主要表现为产妇突然发生寒战、咳呛、气急、烦燥不安、呕吐等前驱症状，继之出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉速而弱、血压下降，迅速至休克状态。如有肺水肿则咳粉红色泡沫样痰，发病急骤者甚至惊叫一声后血压消失，于数分钟内迅速死亡。此类患者约占1/3
5、，另1/3于一小时内死于心肺功能衰竭，其它1/3经过这一时期幸存者可出现凝血功能障碍。,临床表现,第二阶段主要表现为凝血功能障碍。有出血倾向可表现为产后大出血、血不凝、伤口及针眼出血，身体其它部位如皮肤、粘膜、胃肠或肾出血。尤其在胎儿娩出后发生的羊水栓塞，全部表现有宫腔出血、血不凝固、休克，出血量与休克深度不符。,临床表现,第三阶段 主要表现为肾功能衰竭。出现尿少、无尿和尿毒症征象。主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺功能衰竭、DIC患者休克、低血容量、肾脏微血管栓塞、肾缺血，时间较长而引起肾组织损伤所致。,临床表现,以上三阶段基本上按顺序出现，但有时不会全部出现。胎儿娩出前发病者以肺栓塞、肺高
6、压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征。胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要特征，很少有心肺功能衰竭的表现。,诊 断,一、主要根据临床表现及发病诱因羊水栓塞多发生在胎膜早破、宫缩强、产程短以及高年初产、多胎经产等产妇。另外如有产前出血等情况或手术产中的孕产妇突然发生寒战、尖叫、呛咳、呼吸困难、青紫及不明原因的休克和出血、血不凝等，应立即考虑羊水栓塞之可能。,诊 断,二、辅助检查 1、凝血功能障碍及有关纤溶活性增高的检查血小板计数：迅速下降至100109/L 病情加重随之下降可达50 109/L血纤维蛋白原测定：一般低于1.6g/L，重症可低于1g/L凝血酶原时间测定：延长，正常
7、为13 秒如延长3秒以上则为异常,诊 断,血浆鱼精蛋白副凝固实验（3P实验）DIC高凝期时3P实验为阳性，但当纤 溶抗进时，3P实验为阴性，3P实验可 预测DIC不同阶段。纤维蛋白降解产物（FDP）：DIC时 4080ug/ml,诊 断,2、血涂片找羊水中有形物质取下腔静脉血离心沉淀后取上层物质涂片，染色，显微镜检，找到鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等，或做特殊脂肪染色找到胎脂类脂肪球即可确诊为羊水栓塞。,诊 断,3、胸部X线检查90以上的患者可出现肺部X线异常表现，可见到由于肺水肿所造成双肺圆形或低密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，多数分布两肺下叶，以右侧多见，浸润阴影一般数天内可消失可伴有肺
8、不张、右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽,诊 断,4、死亡后诊断抽取右心室血液 取离心沉淀物上层作涂片检查，如找到羊水中有形成分，即可确诊。尸体解剖 肉眼可见肺水肿、充血或肺泡出血伴局限性肺不张。心内血液不凝固。约有50病例在子宫或阔韧带血管内可见到羊水有形物质。,诊 断,5、肺动脉造影术 肺动脉造影诊断肺动脉栓塞是最正确、最可靠的，阳性率达8590%，可以确诊栓塞的部位和范围,鉴别诊断,应当边鉴别边抢救，不能等辅助检查结果出来后再处理，以免延误抢救。根据病史、诱因、主要症状、体征、发病经过及各种化验应与心力衰竭、子痫、脑血管意外、癫痫、癔病相鉴别。,鉴别诊断,羊水栓塞 子痫抽搐 充血性心衰
9、 脑血管意外 癫痫 癔病病史 无 血压高、浮 心脏病 高血压 抽风史 抽风史 肿、尿蛋白诱因 发生在产 产前、时、后 有加重心脏 血压很高 头 精神 精神 程中 破膜 均可发生，无 负担诱因、痛 头昏 剧 因素 因素 后 破膜、有妊 心衰前有 烈头痛 高征症状 心慌主要 发病急骤 突然抽搐 突然心慌气 突然昏迷、抽搐 青 抽搐症状 突然憋气 青紫 短 不能平躺 偏瘫 无青 紫 意识 无青紫 青紫抽搐 青紫 咳血沫 紫不抽搐 丧失 痰 不抽搐,鉴别诊断,羊水栓塞 子痫抽搐 充血性心衰 脑血管意外 癫痫 癔病体症 血压下降甚 血压高 尿 血压正常 心 血压很高 血压正常 血压正常 至消失 肺内 蛋
10、白 浮肿 率快 肺内湿 肺（-）或稍高意 意识存在 湿罗音 DIC 肺（-）无 罗音 无出血 无DIC 识丧失 肺 肺（-）出血 血不凝 DIC 倾向 无肾衰（-）无DIC 无DIC 肾衰 无肾衰 无肾衰发病 肺栓塞 过敏 药物控制 控制心衰后 昏迷好转 抽搐停止 抽搐停止经过 性休克 心肺 子痫后 好转 偏瘫 后正常 经 正常 衰竭 DIC 好转 常发作 肾衰,鉴别诊断,羊水栓塞 子痫抽搐 充血性心衰 脑血管意外 癫痫 癔病化验 血小板下降 正常 严重 正常 正常 正常 正常检查 纤维蛋白原 者合并DIC 下降 凝血酶 则同左 原时间延长腔静脉抽血查羊水 有 无 无 无 无 无 有形物质,治
11、 疗,一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭，其次死于难以控制的凝血功能障碍。1、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症 供氧：遇有呼吸困难和青紫者，立即正压给氧昏迷者，可行气管插管或气管切开，必要时人工呼吸，保证氧气的有效供应。,治 疗,抗过敏应及早使用大量抗过敏药物如用地塞米松20mg静脉缓注后再用20mg加在 510%葡萄糖溶液中静脉点滴亦可用氢化可的松200300mg静滴，根据病情可重复使用。,治 疗,缓解肺动脉高压：盐酸罂栗碱 为解除肺高压的首选药。首次用量3090mg/d加入10%25%葡萄糖溶液20ml中静脉推注 能解除平滑肌张力，扩张肺、
12、脑血管及冠状动脉，与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。,治 疗,阿托品 用12mg或654-2 510mg加入5%10%葡萄糖溶液10ml中，每1530分钟静脉注射一次直至患者面部潮红或症状好转为止。这类药物可阻断迷走神经引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量，兴奋呼吸中枢。心率在120次/分以上慎用。,治 疗,氨茶碱 250mg加入25%葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢推注 可解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌，减低静脉压与右心负担，兴奋心肌，增加心搏出量 多在肺高压、心力衰竭、心率较快和支气管痉挛时应用，必要时可重复使用12次/2
13、4小时。,治 疗,肾上腺素能抑制剂的应用 可用酚妥拉明，以0.3mg/min的速度静脉点滴注入，一般应用510mg 观察症状有无改善，再根据病情决定用量 可解除肺血管痉挛、降低肺动脉阻力，以降低肺动脉高压,治 疗,2、抗休克升压药物：多巴胺 1020mg加在葡萄糖溶液中静脉点滴，根据血压情况调整剂量可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量 多巴胺为治疗低血压休克特别伴有肾功能不全、心排量降低而血容量已补足患者的首选药物,治 疗,补充血容量 右旋糖酐40 新鲜血液，血浆 监测中心静脉压 纠正酸中毒 纠正心衰：西地兰0.20.4mg，加在 葡萄糖溶液
14、20ml中静脉推注,治 疗,3、防治DIC、继发性纤溶 肝素的应用 羊水栓塞发生10分钟内，DIC高凝阶段应用肝素 肝素是常用而有效的抗凝剂，它阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，但对已形成的微血栓无效。适应证：诊断明确的DIC,病情不能迅速控制时，应立即使用肝素，越早越好,有下列症状结合化验室检查，1小时内用肝素效果较好。,治 疗,血小板下降150109/L以下，皮肤出现出血点 或瘀斑 血液呈高凝状态，静脉取血血液粘 滞，血压 下降 顽固性休克，休克与失血不成正比例 血小板和凝血因子，纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血 凝血因子消耗引起的持续出血不止，出血不 见凝血块,治 疗,禁忌证：有
15、显著的出血倾向或潜在的出血病结核空洞出血、溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血弥漫性血管内凝血已过渡到纤溶抗进阶段,治 疗,肝素的用量和用法静脉滴注生效快但有效时间短，需持续静滴或每46小时给药一次。24小时用量可在200mg左右首次用肝素25-50mg加入葡萄糖溶液100ml，静脉快速滴注后4-6小时50mg加入葡萄糖溶液或等渗生理盐水250ml内缓慢滴注，维持24小时或采用间断静脉滴注。,治 疗,使用过程要求凝血时间维持在1530分钟之内若凝血时间延长则需根据延长时间决定延长间隔时间或减量或停药否则一直应用到病情好转，出血停止，病情稳定方
16、可逐步停药肝素的主要副反应是出血,治 疗,补充凝血因子 消耗性低凝血期是补充凝血因子的适当时机 输新鲜血和新鲜冰冻血浆 纤维蛋白原：当DIC出血不止，纤维蛋 白原下降至1.251g/L时可输注纤维蛋白原，输注纤维蛋白原2g可提高血纤维蛋 白原1g/L 输血小板：如血小板降至50109/L，而出血明显加剧可输浓缩血小板 冷沉淀物：内含凝血因子.，每单位可增加纤维蛋白原100mg/L，并可提高 因子水平,治 疗,抗纤溶剂的应用适用于DIC晚期，继发性纤溶期当继发纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，优球蛋白溶解120分钟可单独使用。氨基己酸，氨甲苯酸，氨甲环酸，纤维蛋白
17、原,治 疗,止血环酸常用剂量为0.51g/次每日静脉注入23次，出血情况好转可改为口服每次0.51g，日34次肾功能不全者应适当减量，作用强于6-氨基己酸、6-氨基己酸（EACA）止血作用较止血芳酸弱初用量46g加在50葡萄糖液或生理盐水100ml内，1530分钟内滴完，维持量每小时1g，依病情而定维持时间，日量不超过20g为宜，口服每次2g，每日34次。,治 疗,、止血芳酸抗纤溶效应较EACA强3倍静脉用量每次0.10.3g 加50葡萄糖液或生理盐水1020ml稀释缓慢静脉推注，然后以0.1g维持，日用量不超过0.6g，日服每日3次，每次0.250.5g。,治 疗,4、防止肾功能衰竭羊水栓塞
18、的患者经抢救度过肺高压及右心衰竭、凝血功能障碍等几个阶段后，常会因休克或DIC使肾脏受到损害如休克期后血压已回升，循环血容量已补足，仍出现尿少，应积极处理。应用利尿剂 速尿40100mg静脉推注 甘露醇250ml静脉点滴，半小时内滴完,治 疗,用药后尿量仍不增加，表示肾功能不全或衰竭，按肾衰原则处理，及早给予血液透析治疗。部分患者往往死于尿毒症，故在一开始抢救过程中则应随时注意尿量，每小时尿量不少于30ml为宜。,治 疗,5、产科处理羊水栓塞发生后，原则上应先改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能障碍，病情稳定后立即结束妊娠，以免病情恶化 如在第一产程发病，产妇血压脉搏平稳后，胎儿不能立即娩出，则
19、应行剖宫产结束分娩,治 疗,如在第二产程中发病，及时产钳助产娩出胎儿 如有产后大出血，短时间内不能控制，应在输 新鲜血浆和应用止血药物情况下行子宫切除术，可阻断羊水及其有形物进入母血循环，控制病 情不再继续恶化。,治 疗,6、正确使用抗生素羊水栓塞患者抗感染能力低下，且常常需要手术操作，应积极预防肺部感染和宫腔感染宜采用大剂量广谱抗生素，注意选择对肾功能无影响的药物，如青霉素、头孢霉素类等,预 防,注意诱发因素：有前置胎盘、胎盘早剥、妊娠过期、胎儿窘迫、胎膜早破等合并症时，应提高警惕尽早发现与诊断，及时抢救以减少羊水栓塞的死亡率。人工破膜时应避开宫缩最强时期，且人工破膜时不应兼行剥膜。,预 防,掌握剖宫产指征 手术时动作应准确轻柔，预防子宫切口的裂伤 子宫切开后及时吸尽羊水再娩出胎儿，以免羊水进入子宫创口开放的血窦内 正确使用催产素 用催产素引产或加强宫缩时，必须有专人守候观察，随时调整催产素的剂量与速度避免宫缩过强,预 防,有宫缩过强时可适当考虑应用镇静剂，如哌替啶100mg肌肉注射，或安定10mg静脉注射 做大月份人工流产钳夹术时，应先破膜，待羊水流尽后再钳夹 孕中期引产行羊膜腔穿刺术时，针头应细，穿刺不宜超过3次，最好有B超引导以免穿破胎盘形成局部血肿，致胎盘血窦破裂，易发生羊水栓塞,
