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1、胃癌围手术期的护理,1,胃 癌 简 介,我国最常见的癌症之一居所有癌症死亡率第一位，占所有恶性肿瘤的23%左右手术治疗是首选的治疗方法并发症发生率26.7%，病死率3.5%。,2,围手术期概念,从病人决定接受手术治疗开始，直至术后基本康复分手术前期、中期和后期时间约在术前5-7天至术后7-12天,3,外科护士在围手术期的重要职责,术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件术中确保病人安全和手术的顺利实施术后帮助病人尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，实现早日康复的目标,4,学 习 目 标,掌握胃癌的护理评估内容和技能了解胃癌的诊断了解胃癌的手术方式熟识术前后的护理问题
2、了解胃癌治疗的新进展,5,术前护理评估内容和技能,病人的生活、饮食和心理临床症状与体征、对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能检查结果亲属对手术的看法及经济承受能力,6,胃癌的诊断,临床表现 上腹部不适、饱胀和钝痛 明显消瘦、乏力、食欲不振 胃肠道出血，表现为黑粪或呕血检查：胃镜检查和病理活检、超声内镜、CT/MRI血液：肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA-125）,7,常见手术方式,胃大部分切除 毕氏(Billroth)：将残余胃直接与十二指肠吻合，该术式较合乎生理要求，手术操作也较简便，术后很少发生倾倒综合征 毕氏(Billroth)：残余胃与空肠吻合，该术式易引起倾倒综合征全胃
3、切除,8,胃大部分切除（毕氏和毕氏）,9,胃癌淋巴结分布及清扫,10,术前常见护理问题及措施,焦虑及恐惧 病人对手术的恐惧，担心术后伤口疼痛或出现手术并发症 对术前检查不了解或因家属隐瞒病情担心经济方面和预后等知识缺乏对配合术前及术后要注意的事项不了解（病人诉喝和爽会吐）营养失调：摄入不足、肿瘤消耗、慢性出血-出现贫血、消瘦、低蛋白血症,11,焦虑或恐惧-处理措施,关心患者的心理变化，耐心及时疏导，消除焦虑心理讲解胃癌基本知识及术前有关检查和术式讲解术后需配合护理的内容（如管道、翻身、有效咳嗽、深呼吸等），鼓励患者以正确的态度对待手术，积极主动地配合治疗争取家属在护理方面给予支持和配合,12,
4、营养失调-处理措施,增加营养，以提高手术耐受力。进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食（如安素等营养素）。忌食坚硬防止对胃黏膜的刺激，引起胃出血进食有梗阻症状，则应嘱其禁食，给予静脉高营养，必要时输新鲜血洗胃：准确记录胃储留液量,13,知识缺乏-处理措施,术前2d讲解术前预备的目的，争取病人的合作术前肠道准备的目的（口服和爽的方法、洗肠和口服抗生素）讲解术后呼吸（胸式呼吸）咳嗽、翻身、指导深呼吸、按压伤口咳嗽的方法早期床上/下床活动的意义及肛门排气的观察,14,术后护理评估内容,麻醉方式、清醒程度与体位手术方式留置管道引出液颜色和量、伤口和活动能力情况生命体征、中心静脉压、出入量术后是否有并发
5、症出现心理变化及配合程度术后胃肠功能恢复及进食的情况,15,术后主要的护理问题,预防各种引流管、穿刺和镇痛管出现不良事件潜在水电解质的失衡舒适改变-管道多、伤口痛、镇痛药的副作用等潜在并发症（压疮或皮损、肺部感染/肺不张等）知识缺乏-术后活动或管道护理及饮食方面,16,预防各管道出现不良事件影响预后,病人返回病房时要做好管道刻度的标记胃管不随意调整保持各管道的通畅和固定妥当密切观察各管道引流液的颜色、性质和量贴好各管道的标签做好病人及家属的教育和适当的约束多巡视和定时挤压引流管，发现问题及时处理,17,管道刻度的标记,刻度,标识,18,潜在水电解质失衡,生命体征（T、P、R、BP）中心静脉压（
6、CVP）正常值612厘米水柱：高于1520厘米，提示血容量过多或心脏排血量明显减少，有发生肺水肿、心衰的危险，应减慢输液；低于5厘米提示有效循环血不足，应快速补充血容量准确记录出入量皮肤、黏膜的干湿血生化指标等禁食期间及饮食恢复过程，应从中心静脉补充,19,舒适度改变,舒适体位：根据麻醉方式清醒程度和手术方式及病情调整使用镇痛泵:（静脉、硬外镇痛)并注意其副作用协助翻身q2H，保持床单的清洁整齐，防止皮损/压疮，有腹泻时及时清理和保护肛周皮肤保持室内的温度，保持病人皮肤干爽各种管道要预留足够长度，方便在床上活动经常给病人湿润口腔和咽喉（约2小时给5-10ML)咳嗽时指导两手四指分开放腹部两侧，
7、用力稍压腹,20,消化道出血/吻合口漏,临床表现：胃管流出大量新鲜血液，提示吻合口出血；术后37 d出现体温升高、腹痛、烦躁、冷汗、血压下降，而腹腔引流管引流量突然增加，或者伤口敷料被胆汁性液浸湿，则提示发生吻合口漏处理 不随意调整胃管，保持胃管畅通、减压、禁食，保持 腹腔引流通畅 了解肠鸣音情况 消化道出血按消化道出血的处理原则 加强深静脉营养及合理使用抗生素，必要时手术治疗,21,减少肺部感染/肺不张的发生,术后血压平稳后改半卧位，保持呼吸道通畅，可用空心拳拍打背部、雾化吸入帮助排痰教会患者咳痰方法，即咳时深吸一口气，用力咳嗽，直至排出痰液教会病人的喷喉方法和深呼吸活动方法做好陪人和探视者
8、的管理，保持室内空气清新,22,减少栓塞或梗塞的发生,鼓励病人在床上活动和示范指导踝部运动观察四肢活动和呼吸情况观察双下肢是否肿胀控制好血压(尤其老年病人，不能降得太低）。若镇痛泵引起血压低时要及时关闭必要时抽血检查D二聚体,23,倾倒综合症,临床表现：上腹饱胀，恶心，呕吐，腹泻等。以及神经循环症状心慌，出汗，头晕，乏力，面色苍白甚至虚脱处理及预防 通过饮食调理，使病人逐步适应而改善症状 术后早期少食多餐，多进蛋白、脂肪类食物 控制甜食，限制液体食物，进食时采用躺靠或半躺姿势 餐后平卧1020min，进食时不要喝水,24,其他并发症,肠梗阻或吻合口狭窄 鼓励病人早期床上活动和离床活动 观察腹部
9、的情况：腹胀、腹痛 了解肛门排气、排便情况胸、腹感染或积液 当天血压平稳后开始予抬高床头30度 保存引流管的畅通,25,知识宣教,少食多餐是饮食上的原则。每天进餐58次，每次摄入食物75100克；从流质、半流质到软食食物细嚼慢咽饮食宜清淡、高维生素、高蛋白质，富于营养，易消化，如面条、粥、牛奶、豆浆、藕粉、鱼、瘦肉糜等；多吃新鲜水果、蔬菜要切细因胃酸减少或缺乏而影响铁的吸收，导致缺铁性贫血；可食硫酸亚铁、动物肝脏、补充B12等限制过热、过甜过凉的食物，禁止烟酒、咖啡、浓茶病人术后逐渐恢复其正常饮食，至少需要68个月,26,压伤,27,注意化验结果,28,注意化验结果,29,指导呼吸功能锻炼,3
10、0,指导呼吸功能锻炼,31,讨 论,患者术前护理问题？术后护理问题？,32,术后护理问题,皮肤压伤知识缺乏有肺不张的可能有栓塞的可能,33,治疗新进展,术前新辅助化疗：指恶性肿瘤局部治疗、手术或放疗前给予全身或局部化疗。化疗药旧方案：顺铂、阿霉素、丝裂霉素新方案：开普托、希罗达、乐沙定,34,护理新进展,胃管持续性负压吸引存在许多不足，如负压吸引力偏大，易使胃黏膜吸附于胃管头端的小孔内，造成胃黏膜出血坏死持续性负压吸引每天吸出大量液体，在患者不能进食的情况下，容易导致水、电解质、酸碱平衡紊乱无负压吸引由于不存在负压作用，胃液在重力作用下自然引流，既可减少胃黏 膜的损伤，也可相对降低因大量体液引流而导致的水电解质紊乱,35,
