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1、2023/4/4,1,胰 腺 疾 病Disease of pancreas,2023/4/4,2,掌握内容,急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗慢性胰腺炎的诊断、治疗胰头癌的诊断、治疗壶腹部癌的概念、临床表现、诊断,2023/4/4,3,解剖生理概要,2023/4/4,4,2023/4/4,5,切开后腹膜，向右牵开十二指肠及胰头部,胰十二指肠背面结构,2023/4/4,6,胰液量 750ml-1500ml/d 多种消化酶 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素 D细胞-生长抑素等,胰腺的外分泌、内分泌功能,2023/4/4,7,病案分析,患者，男，42岁，主诉:上腹部疼痛18小时，病史
2、:18小时前，患者无明显原因出现上腹部痛，呈刀绞样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，无腹泻，在当地给予打针、输液病情不缓解，1小时前，患者病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊，患者自发病以来，未解大、小便。检查:T37.8,P120次/分,R26次/分，BP8/5kpa，精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无淤点淤班，腹部稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。红细胞3.5109/L，WBC12109/L，N85%，L15%。血淀粉酶:512u，尿淀粉酶:256u。腹穿
3、液淀粉酶:512u 1.诊断及依据 2.写出治疗原则,诊断:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼痛放射腰背部 1小时前，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差全腹炎体征腹穿抽出血性液体，淀粉酶:512u 血,尿淀粉酶升高。治疗原则:抢救休克抑制胰腺分泌，抗感染剖腹术，主要是引流含胰酶的毒性物质和清除坏死组织。,2023/4/4,8,胰腺炎*,急性胰腺炎 慢性胰腺炎,2023/4/4,9,（一）急性胰腺炎 Acute pancreatitis,2023/4/4,10,病 因,梗阻因素 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活 暴饮暴食 胰液过量分泌、胰管梗阻 胰腺创伤 外伤、ERCP 胰
4、腺缺血 感染 特发性胰腺炎,2023/4/4,11,在正常情况下不产生自身消化的原因：胰管上皮有粘多糖保护 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入 细胞。,2023/4/4,12,发 病 机 制,胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用,“自我消化”作用,2023/4/4,13,胰酶激活,胆汁返流,十二指肠液反流,自我消化,弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血,磷脂酶A激活细胞膜的磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死,脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低
5、,2023/4/4,14,酒精,刺激作用,胰腺大量分泌,Oddi括约肌痉挛,直接损伤腺泡细胞,胰腺损伤,胰酶激活,欧美发病原因,2023/4/4,15,胰腺血液循环障碍,胰腺组织坏死,重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征 与细胞因子、血管活性物质有关,后 期合并感染多器官功能衰竭,2023/4/4,16,病 理,急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、变硬 镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死,2023/4/4,17,急性出血坏死性胰腺炎 广泛出血坏死、胰腺发黑、变软 血性腹水、有皂化斑、胰腺脓肿,2023/4/4,18,临 床 表 现,腹痛 饮酒或高脂餐后中上
6、腹偏左、腰背放射 恶心,呕吐 腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后 腹膜炎症 腹膜炎体征 其他:Gery-Turner征(两侧胁部暗灰蓝色)发热、黄疸、Cullen征(脐周围皮肤青紫色)、休克,2023/4/4,19,诊 断,1.临床表现2.实验室检查3.影像学检查,2023/4/4,20,实验室检查,胰酶测定:血淀粉酶-高于100 U/L,发病后2小时 开始升高,24小时达高峰,持续4-5天.尿淀粉酶-高于460 U/L,发作后24小时 升高,可持续1-2周.,2023/4/4,21,血常规:白细胞升高 电解质:低钙(病后2-3天)等 血气分析:ARDS表现 诊断性穿刺:腹水淀粉酶水平升高 培
7、养药敏涂片,2023/4/4,22,诊断:CT检查示正常胰腺,2023/4/4,23,胰腺坏死的CT图,2023/4/4,24,急性胰腺炎CT,2023/4/4,25,增强CT的意义,2023/4/4,26,超声检查,2023/4/4,27,非手术治疗,禁食,胃肠减压 防止休克 解痉止痛 抑制胰腺分泌生长抑素 营养支持 抗生素,2023/4/4,28,手 术 治 疗,手术治疗指征:继发性胰腺感染 合并胆道病变 经治疗后临床症状继续恶化手术方式:灌洗引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除、三造瘘 目的：清除胰酶、毒性物质和坏死组织 对胆源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流 急诊手术解除梗阻,2023
8、/4/4,29,（二）慢性胰腺炎 慢性复发性胰腺炎 胰腺内、外分泌功能衰退、丧失 胰腺影像学检查以及胰腺组织学 反复发作 上腹痛 检查异常等 病期应在半年以上。,2023/4/4,30,病 因国外-饮酒国内-胆道疾病 营养不良、中毒等,2023/4/4,31,胰腺萎缩、变硬胰管结石胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄,病 理,2023/4/4,32,症 状腹痛是最常见的症状，呈反复发作食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 体重减轻及糖尿病等表现,2023/4/4,33,诊 断 病史、典型临床表现及特殊检查,实验室检查 血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜下观察粪
9、便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。,2023/4/4,34,影像检查 B型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。,2023/4/4,35,X线腹部平片 胰腺可有结石、钙化 CT 胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变。,2023/4/4,36,严重的慢性胰腺炎CT图,2023/4/4,37,非手术疗法 原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药 营养支持,
10、2023/4/4,38,手术疗法 目的减轻疼痛 保留胰腺功能 壶腹切开 胰管引流 胰腺切除,2023/4/4,39,小结,1.急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症2.主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3.血、尿淀粉酶升高4.重症急性胰腺炎的特点:出现局部并发症及/或全身并发症5.治疗轻型:禁食+补液+对症治疗重型:现代化监护+现代化复苏 合并感染应行手术治疗,2023/4/4,40,（三）胰腺肿瘤,男性多见 预后差 5年存活率1%-3%,2023/4/4,41,胰腺癌,恶性程度高，预后差，社会影响大,胰腺癌占全身癌肿2%，死亡率占6%,2023/4/4,42,胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二
11、十年增加了3倍,上海地区发病率（单位：/10万）,发 病 趋 势,美国胰腺癌年发病：42,470例 cancer.gov.retrieved.2009-9-15 已列美国癌症相关性死因 第四位,据上海2008年CDC资料，年发病例已达1800例,2023/4/4,43,我国胰腺外科现状,医疗条件不一，诊治水平不齐,与国外有差距与国外胰腺癌治疗指南的要求有距离手术时机、方式的选择随意性,手术指征过紧或过松循证医学的认识不足，规范化、系统化、整体化和个体化治疗不够专业化、专科化进展缓慢，多学科综合治疗体系不健全,2023/4/4,44,胰腺癌病理特点,2023/4/4,45,胰头癌，梗阻性黄疸行内
12、、外引流,2023/4/4,46,经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepetic cholangiography,PTC）方法：右侧腋中线法：此法最常用在B超或X线引导下经腋中线7、8肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右侧2CM停止。推注造影剂见“如烟而逝”表明在血管内，即所谓的“冒烟”现象。若呈云雾状提示造影剂注入肝组织内，只有表现为树枝状时穿刺成功。,胰头癌,2023/4/4,47,内镜逆行胆胰管造影ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography),方法 诊断 十二指肠乳头，取材活检 取肠液、胰液检查 胆道胰腺疾病（胆
13、管癌、肝胆管结石、胰头癌双管征 慢性胰腺炎呈现钙化、结石，主胰管不规则,慢性胰腺炎,2023/4/4,48,发病率呈逐年上升趋势癌症相关死亡的第四大原因预后恶劣（5年生存率12，85病人在确诊后12个月内死亡）侵袭性生长早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移,2023/4/4,49,侵袭性生长早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移,2023/4/4,50,胰头癌临床表现Cancer of the head of the
14、pancreas,胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆。上腹痛和上腹饱胀 黄疸 早晚与胆管距离有关 消瘦乏力 呕吐,2023/4/4,51,1上腹痛和上腹饱胀不适 是最常见的首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状。2黄疸 是胰头癌常见的首发症状之一。黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，一般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。,2023/4/4,52,3消化道症状 食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。4消瘦和乏力5其他 发热、肿块、腹水，腹部能听到血管杂音，是由于癌肿压迫脾动脉或腹主动脉所致。,2023/4/4,53,诊 断,临床表现 影像学检查B超、CT、ERCP,20
15、23/4/4,54,治 疗,治疗原则 早期发现,早期诊断,早期手术手术方法 胰十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术 姑息性手术,2023/4/4,55,（四）壶腹周围癌 Periampullary adenocarcinoma,定 义 胆总管末段，壶腹部和十二指肠乳头附近的癌肿 包括：壶腹部、十二指肠和胆总管下段三种癌,2023/4/4,56,临床表现和诊断,2023/4/4,57,胰头癌、壶腹部癌比较,2023/4/4,58,ERCP检查具有重要价值,2023/4/4,59,治 疗,手术方法胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术,手术切除率高，远期效果良好,2023/4/4,60,于十二指肠上段切开胆总管，探查壶腹部梗阻,切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰头部,胆总管横断，胰头和十二指肠部分切除,2023/4/4,61,胆肠吻合、胰肠吻合，放置引流管,十二指肠对端吻合,术前影像学检查,2023/4/4,63,壶腹周围癌 肿瘤侵犯血管、胆管,术前影像,2023/4/4,64,肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏灌注105分钟，胰十二指肠切除，人造血管门静脉重建，胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。,2023/4/4,65,
