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1、腹部肿块的诊断,腹部肿块分类,1.生理性“肿块”并非真正的疾病，但有时误认为病理性肿块。除子宫、膀胱、粪块外，发达的腹直肌腱划间的肌肉，消瘦者的脊柱或骶骨岬和自发性痉挛的肠管等，都可能被误诊为病理性的。甚至腹壁松软或薄弱者的腹主动脉，也会被误认为是“搏动性肿块”。2.梗阻性肿块 胃肠道的梗阻性肿块可引起腹痛、腹胀、呕吐或便秘不排气等;梗阻胆道的肿块引起无痛性黄疸，一般不发热;梗阻尿路系的肿块常引起腰部胀痛。3.炎症性肿块 多伴有发热、局部疼痛、白细胞计数升高等炎症征象。如阑尾周围炎包块、肠系膜淋巴结结核、肾周围脓肿等。,4.囊性肿块 多呈圆形或椭圆形,表面光滑,有波动感。常见的有先天性的多囊肝
2、、多囊肾、脐尿管囊肿;滞留性的胰腺囊肿、肾盂积水;肿瘤性的卵巢囊肿;炎症性的胆囊积液、输卵管积水、包裹性积液;寄生虫性的包虫囊肿等。5.肿瘤性肿块 多为实质性肿块。恶性肿瘤占多数,特点为发展快，晚期伴有贫血、消瘦和恶病质;良性肿瘤则病史长，肿瘤较大，光滑，有一定活动度。6.外伤肿块 如左上腹部的脾破裂血肿，上腹部的假性胰腺囊肿，下腹或盆腔的腹膜后血肿等。见腹部创伤。,排除一切非病理性情况,1.新生儿的肝脏 2.肥胖者腹壁脂肪 3.孕妇的子宫 4.习惯性便秘者的肠腔积粪 5.排尿困难者之胀大的膀胱 6.下垂的肾或游走的脾 7.体格消瘦者的脊柱或腹主动脉 8.肠腔中的积气或积液,诊断必要资料,（1
3、）临床病史：发病前有无明显感染外伤，肿块形成急性还是慢性 了解肿块出发的部位大小有无疼痛压痛，活动度如何 肿块出现后产生前后的影响或伴随症状,（2）体格检查：全身检查尤其注意有无相似肿块或恶性肿瘤的转移迹象。淋巴结肿大。（3）辅助检查：钡餐造影检查、X线检查、超声、CT检查、磁共振、穿刺检查，内镜检查或选择行血管造影,诊断的思维逻辑,首先鉴别囊性还是实性是何囊性病变？先天性囊肿，滞留性囊肿，寄生虫性囊肿，炎性囊肿，肿瘤性囊肿，是何实性病变？炎性，外伤性，肿瘤性,诊断步骤,腹部包块 1.诊断步骤 腹壁上 确定有无包块部位 腹腔内 腹膜后,结合病史进行试验室和器械检查,对包块的具体描述(形态、大小
4、、质地、移动性),2.腹部各区常见包块,上腹部包块,上腹部常见的包块：胃癌、胰腺癌及囊肿、肝左叶癌。左上腹部常见包块：主要是肿大的脾、肾和横结肠脾曲及胰腺尾部的癌肿。右上腹部常见包块：肝、胆囊、右肾肿大及结肠肝曲的癌肿。,脐部包块,有结核性腹膜炎所致的粘连性包块肠系膜淋巴结结核或肿瘤横结肠包块及蛔虫团等,下腹部包块,下腹部常见包块：膨胀的膀胱及膀胱肿瘤，妊娠子宫及子宫肿瘤。左下腹常见包块：乙状结肠癌肿，血吸虫病，左侧卵巢或输卵管包块。右下腹常见包块：盲肠、阑尾的炎性病变、脓肿、肿瘤及右侧卵巢或输卵管包块。,体格检查腹部肿块主要依靠触诊检查。,触到腹部包块时需注意,(1)部位(2)大小(3)形态
5、(4)质地(5)压痛(6)移动度(7)搏动,腹腔肿块与腹壁肿块的鉴别,腹壁肿物如脂肪瘤、皮下脂肪结节、腹壁脓肿、脐囊肿等，位置较表浅，可随腹壁移动，当患者坐位或收紧腹肌时，肿物更显著，腹肌松弛时肿物即不明显。检查时令患者仰卧位起坐时，如肿块仍然清楚可触及为腹壁肿物。如系腹腔内包块往往不能触及。,腹部肿块的位置,确定肿块的位置可了解肿块的来源。某个部位的肿块多来源于该部位的脏器。如右上腹的肿块多来源于肝脏、胆囊或肝曲结肠。带蒂包块或肠系膜、大网膜的包块位置多变。肠管分布区的较大包块，如果伴有梗阻，肿块可能为该段肠管内肿物。如果不伴有梗阻，多来源于肠系膜、大网膜或腹膜后脏器。多发而散在者常见于肠系
6、膜淋巴结结核、腹膜结核或腹腔转移癌。,肿块的大小,在脐周围触到较小的肿块可能为肿大的肠系膜淋巴结。巨大的肿块多发生于肝、脾、胰腺、肾脏、卵巢及子宫等脏器，以囊肿多见。如包块大小变异不定，甚至可消失，可能为充气的肠曲引起。,肿块的形态,圆形表面光滑的包块，以囊肿为多。形态不规则，表面不光滑、坚硬多为恶性肿瘤，炎性肿物或结核包块。索状或管状肿物，短时间内形态多变者，可能为蛔虫团或肠套叠。右上腹触到卵圆形肿物，光滑可能为胆囊或肾脏。肿大的脾脏可以触到脾切迹。,肿块的硬度和质地,肿块如果质地硬多见于肿瘤、炎性或结核性肿块，如胃癌、肝癌及结核性腹膜炎形成的包块。肿块若为囊性，肿物质地柔软，多见于囊肿。,
7、压痛,炎性肿块有明显压痛。如位于右下腹的包块、压痛明显，多为阑尾周围脓肿。肝大有明显压痛可能为肝脓肿。,移动度,如果包块随呼吸上下移动，可能为肝、脾肾、胃或这些脏器的肿物。胆囊、横结肠的肿物也可随呼吸上下移动。踝包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动范围广、距离大的肿物，多为带蒂的肿物，游走脾、游走肾等。凡腹膜的肿瘤及局部的炎性肿块一般不移动。,实验室检查对肿块的诊断意义,如果肿块明显压痛，白细胞升高，肿块多为炎性肿块。巨大脾脏，伴有白细胞显著增高达数万至数十万，并有幼稚细胞，提示为慢性粒细胞性白血病。化验骨髓象可明确诊断。上腹部肿块，如果便隐血试验持续阳性，肿块可能为胃癌。肝脏肿大，常伴有肝功能异常。肝肿大伴甲胎蛋白升高，提示为原发性肝癌。如果伴有腹水，腹水常规检查可鉴别腹水力渗出液还是漏出液。肝肿大伴有漏出性腹水，可能为肝硬化或循环障碍引起的肝淤血。可根据腹水的白细胞续鉴别为化脓性感染还是结核感染。血性腹水多提示为恶性肿瘤。如果在腹水中发现了癌细胞，说明癌肿已发生转移。对肿块穿刺抽取活组织，进行组织学检查，常可明确肿块的性质。,
