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1、和田市人民医院应知应会汇编一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、
2、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。四、二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）1.（1）指导原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正（2）方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵（3）核心内容（主题）：安全、质量、服务、管理、绩效（4）评审细则内容 本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准（其中带“”的标志为核心条款，共33款），用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。（5）评审
3、表述式 评审采用A、B、C、D、E五档表达方式：A-优秀B-良好C-合格D-不合格F-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划），D即do（落实），C即check（评价），A即act （持续改进），通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表1：表1 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效
4、良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无重点考核：近几年以来医院日常工作情况；规章制度的落实；医院质量管理的情况；特别是重点疾病、病重和手术的质量监测。增加“医院社会评价”。2.评审工作实现医院“三个提高” 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员的待遇，切实调动医务人员的积极性。3.等级医院评审时间安排 （1）宣传动员，提高认识阶段：2012年9月1日2012年9月30日 （2）自查整改，整改提高阶段：2012年10月1日2013年3月30日 （3）督查促进，持续
5、改进阶段：2013年4月1日2013年5月30日 （4）再次自查，继续改进阶段：2013年6月1日2013年7月30日 （5）再次督查，总结完善阶段：2013年8月1日2013年8月30日 （6）准备“迎评”阶段：2013年9月1日2013年9月30日4.患者十大安全目标（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（2）提高用药安全。（3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（4）建立临床实验室“危急值”报告制度。（5）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6）严格执行手卫生规范，符合医院感染的控制基本要求。（7）防范与减少患者跌倒事件的发生。
6、（8）防范与减少患者压疮发生。（9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（10）鼓励患者参与医疗安全的管理。5.等级医院评审检查对全院职工的要求（1）牢记本人岗位职责。（2）牢记本人岗位相关制度。（3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。（4）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。（5）参加值班者 （含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。（6）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。（7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、按时上下班。（8）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。（9）全员正确掌握灭火器的使用方法。（10）全员正确掌握心肺复苏技术。（11）全员正
7、确掌握七步洗手法。6.医院管理中的核心制度 首诊负责制度、三级医师查房制度、查对制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、值班及交接班制度、危重病人抢救制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度（含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、新技术准入制度、医疗不良事件上报制度、麻醉分级管理制度。7.医院质量管理委员会组织体系包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、临床路径管理委员会、放射诊疗质量管理委员会等。8.相关制度
8、法规（1）中华人民共和国执业医师法规定的两个核心制度是：国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。（2）根据执业医师法及有关规定，医师的类别具体是：医师分为三级，两个类别。三级为住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师），两个类别为执业助理医师、执业医师。（3）医师考核相关规定和办法。医师定期考核办法病历书写基本规范医师外出会诊管理暂行规定医疗机构病历管理规定重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故分级标准医疗机构传染病预检分诊管理办法
9、医疗感染管理办法医疗机构药事管理规定处方管理办法医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定9.首诊负责制度的主要内容包括首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝患者，应认真进行诊治，耐心解答患者提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治，不是本科的疾病应认真、及时转诊或请相关科室会诊，并向患者及家属解释清楚，不得以任何借口推诿、拖延诊治。（1）首诊负责制是指第一位接诊医师对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。（2）首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积
10、极治疗；对诊断尚未明确的病员应对症治疗，边及时请上级医师诊查或请他科会诊，诊断明确后即转有关科治疗。（3）诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须即使收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。（4）如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。（5）对接诊的病员，需要会诊级转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科会诊及治疗。10.院内普通会诊及急会诊时限普通会诊：48小时；急会诊10分钟。11.远程会诊工作流程（1）根据病情需要请上级医院远程会诊者，由经治医师填写“远程医疗会诊申请单”，简要介绍病人情况，提出会诊目
11、的与要求（可以指定拟会诊专科和专家，如不指定，则由接收会诊医院安排专家），经科主任审批后，将申请单及会诊必须的各种检查单和资料送至远程会诊中心（医务科）。（2）急会诊12小时内，普通会诊24小时内传出所有病历资料。（3）确定会诊时间后，会诊医师应在会诊前10分钟到达远程医疗会诊中心（医务科），必要时患者及家属可一同前往。会诊前5分钟由双方接通会诊线路，实施会诊。（4）会诊时先由经治医师汇报病史、回答专家提问，可结合临床进行咨询讨论、教学和科研。（5）经治医师参考专家的会诊意见，结合本单位实际情况和患者病情发展，实施具体的诊治。按病案要求记录整理会诊资料并归入病案中保存。（6）做好病人的随访工作
12、，并定期反馈给上级远程会诊中心。12.手术安全核查的步骤和目的（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（2）手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。13三级查房制度的实施（1）主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。（2）住院医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制
13、定、及时实施、及时检查。（3）住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。（4）等级评审标准中医疗（安全）不良事件C级达标率要求医院每百张床位年报告10件，医务人员对医疗（安全）不良事件报告制度知晓率100%。（5）医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。（6）医务人员手卫生正确率达100%，B级标准要求洗手正确率90%，A级标准要求洗手正确
14、率95%；A级标准要求医院全员手卫生依从性95%。14临床用血1600ml（悬浮红细胞和血浆总计）注意事项同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml的，履行报批手续，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部批准，经输血科医师会诊或科主任签字，方可备血。急诊患者可先输血，如24小时累计使用量达到或超过1600ml，必须补办大量用血报批手续。15.病人知情同意制度的记录内容（1）包括72小时入院医疗谈话制度；术前、术中、术后谈话制度；特殊检查、特殊治疗谈话制度；使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊疗、治疗知情同意；输血知情同意；化疗知情同意；急、危病
15、人处置知情同意。（2）原则上病情知情谈话由病人指定代理或法人代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场的其他见证人签字。16.病例讨论制度需记录的内容（1）包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。（2）讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。17.需建立急诊服务流程与规范的重点病种急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。18.病历、处方保存的期限规定病历保存期限：住院病历30年，门诊病
16、历15年。处方保存期限：普通处方1年，第二类精神药品处方2年，第一类精神药品和麻醉药品处方3年。19.医学生（包括研究生、博士生）在读期间，不能在医院临床科室独立值班。20.护理核心制度有包括护理质量管理制度、病区管理制度、抢救工作制度、分级护理制度、护士值班、交接班制度、护理查对制度、给药制度、护理查房制度、健康教育制度、护理会诊制度、消毒隔离制度、护理安全管理制度、护理差错事故登记报告制度、手术访视制度。21.传染病防治法规定的传染病有国家法定传染病分甲，乙，丙三类： 甲类传染病是指：鼠疫、霍乱；乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、
17、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感；丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。22.法定传染病的报告时限规定甲类：城镇2小时以内，农村6小时以内；乙类：城镇6小时以内，农村12小时以内；丙类：24小时以内。报告程序为临床医生详细填写传染病报告卡及传染病登记簿后送
18、预保科签收，由预保科人员进行网络直报。23.卫生部“八不准”规定（1）、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法；（2）、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。（3）、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。（4）、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。（5）、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。（6）、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项
19、目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。（7）、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。（8）、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。24.医务人员“十不准”规定：一、不准索要或收受病人及其亲友的“红包”。二、不准接收药品和器械生产、销售企业或者代理、推销人员以各种名义、形式给予的回扣或收取开单提成。三、不准私自向病人及其亲友推销药品、医疗器械、保健用品以及其它商品，不准私自向病人收取任何费用。四、不准为药品、器械、试剂营销人员提供有关处方、统方、医疗用品数量等信息，并获取钱物。五、不准违反首诊负责
20、制度，不准以任何借口推委或拒绝抢救濒临生命危险的病人。六、不准出具各类虚假的医学证明文件。 不准对法定传染病疫情及突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报。七、不准对病人生、冷、硬、顶、拖或与病人争吵。八、不准给病人做不必要的检查和开大处方。九、不准搭车检查、开药和治疗。十、不准接受病人及其亲友的礼品、宴请。25.和田市人民医院医务人员医德规范要求：一、牢固树立“以病人为中心”的服务理念，救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛，全心全意为患者服务。二、尊重病人的人格与权力，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况都应一视同仁。维护患者的合法权益，尊重病人的隐私权、
21、知情权和选择权，严格执行告知制度，为病人保守医疗秘密。三、文明礼貌，优质服务。认真践行医疗服务承诺，文明行医，礼貌待患，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人，服务热情周到，积极构建和谐医患关系。四、自觉遵守国家的法律法规、卫生行政规章制度、医学伦理道德和医院各项规章制度，依法执业，廉洁奉公，做到：爱岗敬业、尽职尽责、遵纪守法、廉洁行医。不利用工作之便利谋取私利，不索要、收受病人及家属的财物，不收受药品、医疗设备器械、耗材、试剂等生产经营企业或其代理人给予的财物、提成、回扣及其他不正当利益。五、因病施治，规范医疗服务行为。严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药
22、。六、尊敬师长，尊重同事，顾全大局，相互帮助，团结协作，和谐共事，自觉维护集体荣誉。七 、科学严谨，诚信求实，奋发进取，精益求精。增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生，努力钻研医疗技术，不断更新业务知识，提高医疗技术水平。26.创建“平安医院”的九点要求为加强医疗行业的内部管理，提高质量安全意识水平，卫生部提出9点要求，以推动“平安医院”的创建。 (1)要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本，和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。(2)要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临
23、床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。 (3)要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。 (4)要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。 (5)要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立指定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。 (6)要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径，运用信息技术完善预约诊疗服务，要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。 (7)要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调，共同建立医疗纠纷应
24、急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案；依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。 (8)要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。 (9)要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。 从2007年起，中央综治办、卫生部、中宣部、公安部、民政部、国家工商总局、中医药局等七个部委在全国范围内开展创建“平安医院”活动，后根据工作需要又增加了最高人民检察院、司法部和保监会作为成员单位。27.消防安全与火灾应急处理1.消防安全：（1）医院内严禁吸烟。（2）物品放
25、置规范，严禁圈占堵塞消防安全疏通通道。（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。3.现场人员应对火灾四步骤：（1）救援：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。（2）报警：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。（3）限制：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。（4）灭火或疏散：火势不大，用灭火器灭火。火势过猛，尽快撤离。做好解释沟通，有序组
26、织着火区域人员撤离。对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。严禁使用电梯。28.医保部分我院是和田地区、和田市、和田县、兵团社保的定点医疗机构；全和田市新农合定点医疗机构；是商业保险公司定点医疗机构：一、基本医疗保险待遇1、统筹基金支付比例：县市两级城镇职工住院费用二级医院为基金统筹80%，个人支付20%，退休人员按照上述标准增加5%。医保有相应的诊疗服务项目及药品，不在目录内的为自费项目；县市两级城镇居民住院费用二级医院为基金统筹75%。医保有相应的诊疗服务项目及药品，不在目录内的为自费项目；新农合补偿是住院，二级医院为基金统筹70
27、%左右。2、门槛费：指城镇职工及城镇居民基本医疗保险住院起付标准，又称起付线，是统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。由原来的一次改为多次支付。县市城镇职工二级医院是200元，第二次住院是100元，第三次住院是50元；县市城镇居民二级医院是100，第二次住院是50元，第三次住院是30元。新农合二级医院每次住院是200元。二、慢性病要求1、诊断流程：门诊挂号（患者携带相关病情资料：仅一年左右的住院及近期检查、检验资料、身份证、医疗保险卡）内科门诊接诊、整理相关资料、做相关检查建挡相关专家诊断病情、填写相关表格门诊盖章和田市社保局等待审批。2、慢性病的病种及年度内门诊限额标准肺源性心脏
28、病 1500元；慢性支气管炎 1500元；高血压病II期以上（含II期） 2000元；冠状动脉粥样硬化性心脏病 2500元；脑血管意外后并发症、后遗症 2000元；糖尿病 2500元；慢性肾炎 1200元、肾病综合症 3000元、慢性肾功能衰竭 8000元；精神病 2500元；肝硬化 3000元；慢性活动性肝炎 2500元；重型系统性红斑狼疮 2000元；癫痫 1200元；糖尿病并发症 1500元。3、鉴定要求鉴定慢性病必须：专科住院诊断治疗；必须有主诉、病史记录有既往史有描述及相应的鉴别诊断；有检查、治疗、用药记录；出院有明确的诊断。必备的检查单必须全部为阳性才可鉴定。4、特殊慢性病门诊治疗
29、一张处方治疗一种疾病为主，一次处方量一般为七天量，对长期服药或遇节假日的患者可开两周药量，并由开药医生所在科室的副主任医师以上职称的医生签字，方可刷卡拿药。三、住院就医管理1、身份确认：参保患者住院，在办理住院手续时将身份证或户口本和医保IC卡（社会保障卡、农合证）复印件交与住院部主管医生放入病历中，住院当天完成；急诊患者住院，未带相关证件时，在入院三天内主管医生督促患者及时交身份证和医保IC卡（社会保障卡、农合证）复印件，并放入病历中。医生在住院诊疗时需识别确认患者身份并签字。2、严格掌握住院标准，不得将不够住院标准的患者收住入院，不得“挂床”、“冒名”住院。3、县市两级社保要求西药使用率应
30、达到85%，中成药使用率应达到65%，医疗保险目录外的自费费用比例平均控制在8%以内，二级医院医疗总费用中药品费用比例不超过45%；大型检查阳性率二级医疗机构不低于80%；新农合要求目录外药品和诊疗项目费用所占医药费用比例不得超过20%。4、使用自费项目时必须签订“参保患者自付费用同意书”，未签“参保患者自付费用同意书”，而发生医疗费用纠纷全部由科室及主管医生承担；5、出院带药：医保患者出院时，只能开具与疾病治疗有关的口服药品，品种不超过4个、不能带针剂、治疗及检查项目、不允许带与此次住院疾病无关的药品出院。市医保患者：带药不得超过7天量； 区医保患者：急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量；新农合患者：原则上不允许带药，确因病情需要带药，最长不超过2周量。五、获取等级医院评审信息的渠道1.二级综合医院等级评审标准（2012 年版）已下发各科室。也可加入医院迎评办QQ群：167815410下载电子文稿。2.医院的各项规章制度及流程见各科室邮箱或科室内审员邮箱。3.请关注等级医院评审专栏上面的各类信息（通知、制度、标准、表格下载）。4.对等级医院评审有不明白的地方可随时询问医院迎评办工作人员或相关职能科室。迎评办公室：六楼会议室内。电话：2511560。
